个人健康状况问卷.docxVIP

姓名性别身高厘米体重血压mmHg籍贯出生地个人健康问卷年龄会员编号公斤腰围厘米BMI职业: 目前常住地 填写日期最近一次体检日期请对应您的真实情况，在对应的括号上填上“Y”. 填写日期 一、【您的生活习惯】 1、您是否吸烟? 否（）已戒烟（） 否（） 是（）根/每日烟龄.你在生活或工作中是否经常接触二手烟？否（是，每天约. 是（） 根/每日 烟龄. 你在生活或工作中是否经常接触二手烟？否（ 是，每天约. .小时 2、您是否饮酒? 从来不喝（）偶尔喝（）每周1~2次（每周3~5次）每周5次以上（）您饮酒的时间:1年以内（） 从来不喝（）偶尔喝（）每周1~2次（ 每周3~5次 ）每周5次以上（） 您饮酒的时间: 1年以内（）3年以内（） 3~5年（） 5年以上（ 3、您一周中吃早餐的次数: 很少吃早餐（）口每周3~5次（）口每周6~7次 很少吃早餐（） 口每周3~5次（） 口每周6~7次 4、您一周当中晚上9点以后进食的次数（不包括少量零食）: 很少或没有（）每周3~5次（）每周6~7次（ 很少或没有（） 每周3~5次（） 每周6~7次（ 早餐 家里（） 在外就餐（） 不吃早餐（ 午餐 家里（） 在外就餐（） 晚餐 家里（） 在外就餐（） 、您通常情况下周六~周日每日三餐在哪里就餐的概率比较多？ 早餐 家里（） 在外就餐（） 不吃早餐（） 午餐 家里（） 在外就餐（） 晚餐 家里（） 在外就餐（） 5.1、您通常情况下周一~周五每日三餐在哪里就餐的概率比较多? ） 5.2 6、您一周中晚上在11:30前睡觉的次数 几乎没有（）每周广2次（） 每周3~5次（）每周6~7次（7、睡眠状况：很好（）普通（）不好）多梦（）早醒（）易醒（）入睡困难（） 二、【您的身体活动水平】1、工作中坐着的时间 几乎全部（）多于1/2（）约1/2（）2、工作中行走的时间几乎全部（）多于1/2（）约1/2（）3、步行上下班没有或少于一个街区（）100米到200米（）500米到900米（）1000米到1900米（） 少于1/2（）几乎没有（）少于1/2（）几乎没有（） 300到400米（）2000米到3000米（）3000米（） 4、工作中抬举或搬运重物很少或没有（）有时（）经常（）5、上下班的交通自行车（）自驾车（）公共汽车/火车/轮船（）地铁（）地铁+其他（）6、您平均每周工作多少天？天7、你平均每天工作多少小时？小时 工作时间是否不固定：是（）否（）经常加班/三班倒：是（）否（） 每天使用计算机的时间（）小时8、天气好时外出步行散步经常（）有时（）很少或没有（）9、家庭修理和擦地、擦窗等家务劳动经常（）有时（）很少或没有（）10、周末郊游或登山经常（）有时（）很少或没有（）11、参加球类体育运动（不包括高尔夫或保龄球） 经常（）有时（）很少或没有（）12、其他体育活动经常（）有时（）很少或没有（）13、您平均每周锻炼多少次？3次或以上（）1-2次（）1次（）14、您平均每次锻炼的时间是多少？60分钟（）30-60分钟（）30分钟（）15、如果需要进行体育运动，您最喜欢什么项目（可多选） 散步快走慢跑远足登山游泳篮球足球乒乓球羽毛球 网球高尔夫武术健身操舞蹈力量训练其他： 您目前锻炼的体育项目： 三、【您的饮食习惯】1、一般情况下，您平均每周有几天吃下列食物？（每项单选）1.1精细米面类（白米饭以及精细米面制品如米粉、面条、馒头、包子、面包等） 5-7天（）3-4天（）1-2天（）1天或不吃（） 1.2粗粮类：糙米、全麦、全麦面包、面条、红薯、玉米、养麦、高粱等5-7天（）3-4天（）1-2天（）＜1天或不吃（）1.3猪肉、羊肉等， 1.2粗粮类：糙米、 全麦、全麦面包、面条、红薯、玉米、养麦、高粱等 5-7天（） 3-4天（） 1-2天（） ＜1天或不吃（） 1.3猪肉、羊肉等， 以及猪肉制品（如香肠、腊肉、午餐肉等） 5-7天（） 3-4天（） 1-2天 〈偶尔或不吃 1.4牛肉、兔肉等脂肪含量少的肉类5-7天（）3-4天1-2天＜偶尔或不吃 5-7天（） 3-4天 1-2天 ＜偶尔或不吃 1.5鸡、鸭、鹅等家禽肉类5-7天（）3-4天 5-7天（） 3-4天 1-2天 ＜偶尔或不吃 5-7天（） 3-4天（） 1-2天 () 〈偶尔或不吃（ 1.7奶类及奶制品: 5-7天（） 3-4天（） 1-2天（） 〈偶尔或不吃（ 1.8蛋类及其制品: 5-7天（） 3-4天（） 1-2天（） 〈偶尔或不吃（ 1.9豆类及豆制品: 5-7天（） 3-4天（） 1-2天（） ＜偶尔或不吃（ 1.10新鲜蔬菜： 5-7天（） 3-4天（） 1-2天（） ＜偶尔或不吃 1.11新鲜水果： 1.12核桃、杏仁、 5-7天（） 花生等坚果 3-4天（） 1-2天（） ＜