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胆脂瘤中耳炎术后复发或残留胆脂瘤的原因及处理 胆脂瘤中耳炎是牙科常见病。需要进行开放、封闭或低壁乳突手术。术后胆脂瘤残留或复发的人数很少。中山大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科和开平市中心医院耳鼻咽喉头颈外科于1993年1月~2007年1月共收治102例(105耳)中耳胆脂瘤术后复发或残留的患者,经耳内镜下清理或乳突再根治手术,效果满意,现报告如下。 1 数据和方法 1.1 再次手术型临床 本组102例(105耳)患者中,男62例,女40例;年龄2~80岁;儿童24例(25耳),成人78例(80耳)。首次手术为开放式乳突根治术或改良乳突根治术(包括上鼓室凿开胆脂瘤切除术)99耳,完壁式鼓室成形5耳,低壁式乳突根治加鼓室成形1耳。再次入院时主诉耳流脓105耳,听力下降105耳,眩晕18耳,耳痛16耳,耳鸣21耳,面瘫4耳,均系在外院第1次手术中出现面瘫而转入中山大学附属第二医院。检查患耳见中耳乳突有胆脂瘤者81耳,有肉芽者60耳。再次手术距首次手术时间为6 d~31年。再次手术前作纯音测听或听性脑干反应(ABR):传导性聋65耳(气导听阈为40~55 dBHL);混合性聋30耳(气导听阈为45~70 dBHL); 极重度聋或全聋10耳。术中见面神经嵴过高50耳,乳突腔未完全开放38耳,面神经隐窝及鼓室窦未开放19耳,上鼓室未完全开放14耳,骨迷路受侵3耳,外耳道口狭窄41耳。 1.2 其他常见的耳后切口及开放式手术方法 20耳乳突根治术后患者,面神经嵴够低,乳突、鼓窦、鼓室全部开放,术腔引流良好,于耳内镜下清理残留或复发的胆脂瘤、切除肉芽。79耳(含4耳面瘫者)乳突根治或改良乳突根治术后面神经嵴较高,或乳突、鼓窦、鼓室开放不够,引流欠佳者,以及5耳完壁式鼓室成形术后和1耳低壁式乳突根治加鼓室成形术后胆脂瘤复发者需再次显微镜下手术,全部采用耳后切口及开放式手术,其中23耳耳咽管通畅,鼓室无上皮化,术腔感染控制,骨导听力损失轻者,同期行鼓室成形。85耳乳突再根治者中65耳行耳甲腔成形术。4耳面瘫者均于第1次手术后6~10 d行乳突再根治加面神经手术,术中见1耳面神经锥曲有小块碎骨片插入,予取出;1耳面神经锥曲断裂,行端端吻合;其余2耳行面神经水平段至垂直段减压术。 2 术后修复面神经 本组患者全部随访1年以上,101耳于处理后2~8周获干耳,4耳仍间断流脓,全部患者耳内镜复查未见胆脂瘤复发。1例术中分离术腔肉芽时,牵拉暴露的面神经,术后出现面瘫Ⅲ级,经保守治疗2个月后完全恢复。4耳因面瘫和胆脂瘤残留而再次手术,其中3耳于术后4~6个月面瘫完全恢复,1耳面神经端端吻合后面神经功能恢复至Ⅳ级。乳突再根治同期行鼓室成形的23耳中,患者气导听力均提高15dB以上,其中提高30dB以上者11耳。 3 不同部位胆脂瘤残留或复发的情况 中耳解剖结构复杂,其中既有结构精细、具有重要生理功能的解剖单位,邻近又有颅脑及大血管等重要器官,而且它们可发生种种解剖变异。因此,术者应熟悉局部的解剖关系,进行系统而严格的颞骨解剖训练,术前仔细阅读颞骨CT扫描,明确病变范围,采用合理的手术方法,彻底清除病变;同时防止面神经、内耳和周围重要血管损伤等严重并发症。本组102例(105耳)中耳胆脂瘤术后复发或残留的患者绝大部分是下级医院第1次手术者,与基层医生缺乏足够的颞骨解剖训练或缺少良好的显微手术器械等有一定关系。 中耳胆脂瘤术后复发或残留的原因:①与中耳胆脂瘤的生物学行为有关。胆脂瘤具有较强的侵袭性,易破坏和吸收周围骨质。②病变组织残留致术后复发。常见易残留病变的部位是乳突内深邃的气房,窦脑膜角、乳突尖和面神经周围的气房。上鼓室前隐窝、面神经隐窝等部位胆脂瘤较隐蔽,手术易残留。本组85耳乳突再根治术中,乳突腔未完全开放者38耳,面神经隐窝和鼓室窦未开放者19耳,上鼓室未完全开放者14耳,说明这些部位的开放对减少胆脂瘤的残留或复发非常重要。③引流不畅。包括面神经嵴过高、外耳道口狭窄及鼓窦入口狭窄或阻塞。面神经嵴过高,术后影响乳突皮屑排出,术腔不能正常换气,且影响术后换药。耳内切口缝合不当,皮下组织增生、周围瘢痕形成等因素可引起外耳道口狭窄。本组85耳再根治手术中面神经嵴过高,影响引流有50耳,是最常见的因素之一,推测原因是耳科医生担心损伤面神经,而不敢磨低面神经嵴,致引流不畅。 胆脂瘤残留或复发的处理:中耳乳突胆脂瘤术后仍流脓不止6个月以上,或出现眩晕、耳痛、面瘫等症状者,应认真检查,重点关注术腔是否有胆脂瘤残留或复发。笔者常规行耳内镜检查,可观察到中耳乳突术腔胆脂瘤残留或复发情况,亦可显示首次手术不足之处,包括面神经嵴是否过高,上鼓室、鼓窦、乳突开放是否足够。本组105耳胆脂瘤残留或复发患者中, 20耳术腔引流通畅,仅术腔有胆脂瘤,经1~3次耳内镜下清理达到干耳;