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附表 医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表 医疗机构名称 ***医院 姓 名 *** 职 务 法定代表人/主要负责人 人事关系 所在单位 名称 ***医院 地址 ***市***区**街**号 工作单位 名称 ***医院 地址 ***市***区**街**号 家庭地址 ***市***区**街**号 联系方式 ******** 本 人 签 字 ****年**月**日 人事关系 所在单位 （公章） **** 年**月**日 身份证复印件： 本医疗机构印章： ****年**月**日 法定代表人（主要负责人）印章： ****年**月**日