医院体检表模板.docxVIP

宣汉县胡家中心卫生院体格检查表 姓 名 性别 出生年月 年龄 岁 婚否 未婚 近期1寸免冠 正面半身彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 文化程度 民族 汉族 职业 工作单位 既往病史 无 家 族 史 无 五 官 科 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签字 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳鼻咽喉 听 力 左 右 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 医师签名： B超 心电 医师签名： 化验检查 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢