尿源性脓毒血症17例临床分析.docxVIP

尿源性脓毒血症17例临床分析 超过90%的上尿结石通过皮肾镜手术（pcnl）或尿镜（url）进行。与开放手术相比，腔内切除术具有伤口小、恢复快等优点，但与腔外科手术相比，伤口少、出血快的特点。Serniak等报道尿源性脓毒血症43%是尿石症引起的, 其死亡率高达20%~40%。在欧洲, 凡菌血症或临床上可疑脓毒血症者, 如具有炎症反应综合征 (SIRS) 的临床症状体征即诊断为脓毒血症, 如合并有多器官功能衰竭 (MOF) 中的一项就考虑为严重的脓毒血症。以欧洲标准, 我们总结2005年7月至2010年10间收治的上尿路腔道碎石术后17例尿源性脓毒血症, 其中7例为严重的尿源性脓毒血症。现报道如下。 一、 数据和方法 1. 肾盂尿感染情况 本组17例, 男6例, 女11例, 年龄19~78岁, 平均 (56±5.8) 岁。输尿管镜碎石取石术5例、输尿管镜下逆行双J管置管术1例, 经皮肾镜碎石取石术11例。伴糖尿病史12例;术前确诊为功能性独肾9例;尿常规白细胞 (++) ~ (++++) 17例, 中段尿细菌培养无细菌生长12例, 大肠埃希菌5例;8例患者术中或术后取肾盂尿培养出3例为大肠埃希菌, 1例为粪球菌, 1例为白色念珠菌感染, 即肾盂尿培养阳性率为62.5%。本组17例:肾鹿角型结石11例 (部分性的4例、完全性的7例) , 其中单通道6例、双通道5例 (F18~F20) 行PCNL术, 肾结石最大长径为22~53 mm, 手术时间在70~180 min, 平均 (115±18) min;12例手术前后查血浆内毒素, 7例较术前明显升高达 (25±7.6) pg/ml;15例术后发热时血培养菌血症5例;术后17例均急查血常规11例血白细胞12 000个/μl, 平均 (15 400±3300) 个/μl, 1例血小板降至36×109/L;术后12 h内发热 (38℃) 15例, 1例低于36℃, 血压降至90/60 mm Hg5例, 脉压缩小20 mm Hg 8例, 心率90次/min 15例, 呼吸20次/min 14例, 3例出现烦躁、嗜睡等精神症状等。 2. 病例对照诊断标准 条件Ⅰ:菌血症或临床可疑有脓毒血症。条件Ⅱ:SIRS: (1) 体温38℃或≤36℃; (2) 心率90次/min; (3) 呼吸20次/min; (4) 血Pa CO232 mm Hg; (4) 血白细胞12 000个/μl或4000个/μl或幼稚细胞10%。条件Ⅲ:MOF: (1) 心脏、循环系统:动脉收缩压≤90 mm Hg或平均动脉压≤70 mm Hg达到或超过1 h (不考虑是否体液量充足或药物维持) ; (2) 肾:尿量0.5 ml·kg-1·h-1(不考虑是否体液量充足) ; (3) 肺:Pa O2≤75 mm Hg (室内空气) 或氧合指数 (Pa O2/Fi O2) ≤250 (呼吸支持) ; (4) 血小板80 000/μl或3 d内下降≥50%; (5) 代谢性酸中毒:血p H≤7.30或剩余碱≥5 mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍; (6) 脑 (精神症状) :嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。 诊断标准:脓毒血症:条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ;严重脓毒血症:条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ+≥1个条件Ⅲ。以此为标准分析本组17例临床资料。 二、 重症科诊疗 本组17例中15例能及时诊断尿源性脓毒血症存在, 及时选用敏感抗生素或亚胺培南西司他丁, 积极按抗感染性休克治疗, 72 h后生命体征逐渐恢复正常。本组3例严重尿源性脓毒血症患者转入重症科诊治:1例19岁患者 (外院转入) , 出现血压下降和烦躁的精神症状约12 h才用亚胺培南西司他丁, 72 h后血压逐渐恢复, 体温持续高达39~41℃至4 d后恢复;1例PCNL术后患者 (外院转入) 出现反复发热7 d, 并血小板降低超过50% (36×109/L) , 急诊更换双J管后6 h尿量达200 ml/h, 2 d后血小板升至127×109/L;1例白色念珠菌感染的患者术后血压持续在 (80~90) /60 mm Hg, 体温低达35.5~36℃, 因术后1 d肾盂尿培养出真菌, 改用氟康唑治疗, 术后第6天才逐渐恢复。 三、 pcnl不同预后的感染 上尿路结石腔内手术术后并发脓毒血症临床中并不少见, 而针对其越早进入有效抗生素治疗, 效果越好, 所以早警惕、早预防、早诊断、早治疗就是关键。 Wagenlehner等认为尿源性脓毒血症与其他类型的脓毒血症一样, 那些老年的、伴多年糖尿病史的、免疫功能受抑制的 (如器官移植者) 当被列为“高危患者”。分析本组17例, “高危患者”有以下特点: (1) 有复杂性尿路感染和老年体弱, 尤其伴多年糖尿病史者12例。 (2) 既往有一次肾区疼