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二次供水设施摸底调查表 编号：口口口口口口-口口口口（行政编码+检查序号） 基本情况 管理单位 有（）无（）名称： 单位资质 有（）无（） 主体责任明确 是（）否（） 管理人员 有（）无（） 用水类别 企事业单位（）宾馆饭店（）商住楼（）写字楼（）其它（） 投入运行 1?5年（）5?10年（）10?15年（）15年以上（） 设施情况 水源类型 地下水（）地表水（） 供水人口 约户（或人） 分区供水 是（）否（） 设独立泵房 是（）否（） 安全防护 有（）无（） 供水设备 常规（）变频恒压（）无负压变频（） 消毒设施 有（）无（） 环境卫生 良好（）一般（）差（） 杂物堆放 有（）无（） 蓄水池（低位） 个，合计容积m3 构筑物材质 钢筋砼（）普通钢板（）镀锌钢板（）玻璃钢板（）其它（） 储水专用 是（）否（） 设置情况 室内（）室外（） 通气帽 有（）无（） 内外爬梯 有（）无（） 附表2： 二次供水单位专项监督检查表编号：口口口口（检查序号）检查单位：（各级监督所） 基本情况 单位名称 经济性质 单位地址 法人代表 负责部门 卫生负责人 邮编 联系方式 管理情况 卫生许可 有（）无（） 是否悬挂 是（）否（） 有效期限 年 卫生档案 有（）无（） 档案内容 齐全（）不齐全（） 从业人员 人 体检培训证 有（）无（） 网络监测 纳入（）未纳入（） 检查情况 建立卫生管理制度 是（）