大承气汤临床应用体会.docx

大承气汤临床应用体会 《伤寒》的方剂历史悠久，疗效很好。因此，后人称之为“经典方剂”和“经典方剂”的始祖。大承气汤就是《伤寒论》112方之一, 为临床所常用, 是近些年来治疗急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、肠道疾病术后不排气、不排便, 以及某些热性病中出现高热、神昏、谵语、惊厥、发狂而有阳明腑实证者的常用代表方。笔者根据临床应用本方体会, 重温《伤寒论》有关原文, 大承气汤及其类方做初步探讨。 1. 化学药剂及药物 大承气汤由大黄12g (酒洗四两) , 厚朴15g (去皮半斤) , 枳实15g (炙五枚) , 芒硝9g (三合) 四味药物组成。 方中大黄苦寒泄热通便, 荡涤肠胃, 为主药;辅以芒硝咸寒泻热, 软坚润燥;佐以厚朴, 枳实行气散结, 消痞除满, 助大黄、芒硝加速积滞排泄, 合为“破气散结, 泻下清热”之方。 据近年药理研究, 大黄含有蒽醌衍生物, 如大黄素、大黄酸、大黄酚等, 能刺激大肠壁, 引起血管收缩, 使大肠内容易于排出, 从而达到泻下通便作用。芒硝含水硫酸钠 (Na2S04-10H20) 、氯化钠, 本品所含之硫酸钠不易被肠壁吸收, 在肠内溶解于水后形成高渗的盐溶液, 因而使肠道保持大量水分, 扩张肠道, 引起肠蠕动增强而排便。此外, 厚朴;枳实能增加胃肠道节律性蠕动, 有利于肠内气体及粪便的排除。据实验研究, 整个大承气汤有增强胃肠道推进运动作用;有明显增加肠容积作用;对肠套迭能促使还纳, 解除梗阻;还有增加肠袢血流量, 降低血管通透性, 以及抑菌, 抗感染作用。这些都证明本方药“破气散结, 泻下清热”的作用是通过增强肠蠕动排出肠内气体及粪便来完成的, 从而印证了《素问·阴阳应象大论》“其实者, 散而泻之”的治疗原则。 2. 大承气汤、无安氏方 大承气汤的适应症是什么呢?试从《伤寒论》下面的几条原文可以说明: (原文225条) “二阳并病, 太阳证罢, 但发潮热, 手足漐漐汗出, 大便难而谵语者, 下之则愈, 宜大承气汤。 (原文217条) ”伤寒, 若吐若下后, 不解, 不大便五六日, 上至十余日, 日哺所发潮热, 不恶寒, 独语如见鬼状, 若据者, 发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 涩者死;微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之。若一服利, 则止后服。“ (原文243条) “大下后, 六七日不大便, 烦不解, 腹满痛者, 此有燥屎也, 所以然者, 本有宿食故也, 宜大承气汤。” (原文254条) “伤寒六七日, 目中不了了, 睛不和, 无表里证, 大便难, 身微热者, 此为实也, 急下之, 宜大承气汤。” (原文257条) “腹满不减, 减不足言, 当下之, 宜大承气汤。” 《伤寒论》中用大承气汤的条文较多, 仅就上面几条分析, 大承气汤的主要适应证有:大便秘结, 腹部胀满, 硬痛拒按, 甚者潮热谵语, 手足汗出, 或神识昏蒙, 循衣摸床, 或目中了了 (即视物不明) 睛不和 (指眼珠转动不灵活) 等阳明腑实证。前人归纳为“痞、满、燥、实”四大证。“痞”是自觉胸脘有闭塞压重感;“满”是脘腹胀满, 按之有抵抗感;“燥”是指肠中粪便, 既燥且坚;“实”是指肠胃有燥屎与邪热互结, 而见便秘、腹痛拒按, 或下利清水臭秽而腹痛拒按。由于本方能峻下热结, 承顺胃气下行, 使塞者通, 闭者畅, 故名“承气”。诚如吴鞠通《温病条变》所说:“承气者, 承胃气也。盖胃之为腑, 体阳而用阴, 若在无病时, 本系自然下降, 今为邪气盘踞于中, 阻其下降之气, 胃虽自欲下降而不能, 非药力助之不可, 故承气汤通胃结, 救胃阴, 仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气。” 临床上大凡遇到以下几种情况, 为大承气汤的适应症: 2.1 全身症状:面目俱赤, 语声重浊, 呼吸气粗, 喘满不得卧, 多汗, 齿唇焦红, 口臭, 鼻孔干燥, 渴饮冷水。 2.2 热型:蒸蒸发热, 或但热不恶寒, 或日哺潮热。 2.3 神识症状:神昏谵语, 心中烦乱, 目不了了, 甚则循衣摸床, 惕而不安。 2.4 胸腹症状:胸腹痞鞕, 腹满剧痛, 拒按, 腹皮灼热, 或见肠型。 2.5 二便舌脉:大便秘结, 数日不解, 或热结旁流, 肛门灼热, 小便黄赤短少。舌质红或紫赤色, 舌苔黄燥或焦黄, 干燥起刺或焦黑。脉滑实或沉数有力。 本方仲景为阳明腑实证而设, 但随人体质有差异, 敢邪有轻重, 病程有长短, 以及病变部位的不同, 不疾病往往变化多端, 为了更切合病情变化的需要, 临床应用本方有宜酌情加减, 务使方药更加切合病情。大抵高热、口渴、喘促不宁、痰涎壅盛而证属阳明腑实证者, 宜用本方加石膏、杏仁;若兼胸膈烦热, 口舌生疮, 小便黄赤短少, 宜用本方加栀子、竹叶、木通;若兼口苦、胁肋疼痛, 或寒热往来,