《伤寒论》结胸证形成机理的再认识.docx

《伤寒论》结胸证形成机理的再认识 关于发烧综合征的讨论可分为两类：大胸汤综合征、大胸丸综合征、小胸汤综合征和轻心脾虚证。在此, 笔者想着重讨论一下关于大陷胸汤证的机理、脉象以及大陷胸汤证与大承气汤证的鉴别等3个方面的个人看法。 1 阴阳代指三阴三阳 关于大陷胸汤证的形成机理, 《伤寒论》131条曾载:“病发于阳, 而反下之, 热入因作结胸;病发于阴, 而反下之, 因作痞也。”指出结胸证是由于病发于阳而反下之, 热入而作。此处的阴阳有三解, 一是指表里, 阳为表, 阴为里;二是指病人体质, 阳是阳热体质, 阴是阴寒体质;三是指病邪的有形与无形, 素有痰水实邪者为阳, 素无痰水实邪者为阴。仲景《伤寒论》第7条曾涉及到病发于阴阳的概念, 曰“病有发热恶寒者, 发于阳也;无热恶寒者, 发于阴也”, 诸多医学同道认为此处的阴阳代指三阴三阳, 笔者以为不妥。阳明病为三阳证之一, 其外候为身热自汗出, 不恶寒, 反恶热, 与“发热恶寒者, 发于阳也”不符。再者, 第131条之“病发于阴, 而反下之”, 实属误治, 此处的阴若按三阴来解, 则是三阴病经误下可成痞, 较之三阳证误下后反而病情减轻, 因此三阴三阳之解值得商榷。依笔者浅见, 仲景131条之病发于阴阳, 乃是指太阳病已发热者和太阳病未发热者 (见原文第3条) 。因此, 结胸的病机为太阳病已发热, 而误下之, 热从表入里, 因作结胸。 《伤寒论》134、135条又分别指出了大陷胸汤证另外两种发生机理。134条云:“太阳病, 脉浮而动数, 浮则为风, 数则为热, 动则为痛, 数则为虚, 头痛发热, 微盗汗出, 而反恶寒者, 表未解也。医反下之, 动数变迟, 膈内剧痛。胃中空虚, 短气烦躁, 心中懊, 阳气内陷, 心下因硬, 则为结胸, 大陷胸汤主之。”对于本条, 笔者有两点认识:首先是原文虽只提到太阳病, 但实已有阳明病候, 因此本是论太阳阳明并病、表未解医反下之而致大陷胸汤证的发病机理。其次是大陷胸汤证乃有形之水饮与邪热互结所产生, 那么热和水又是从何而来?依笔者浅见, 134条之热乃是表邪入里而化, 饮则为新生之水饮, 是由于原病症误下伤及中阳后出现的脾胃一过性运化失职所致的水饮, 此若未与热邪搏结则可随脾胃功能的恢复而消失。至于135条“伤寒六七日, 结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石硬者, 大陷胸汤主之”, 则是阐述原发型大陷胸证的发生机理, 仍是伤寒表邪入里化热, 但素有水饮, 水热搏结而致。 2 不同途径之泻，有热实结利益 从脉象来看, 《伤寒论》第128、134、135条分别对其有所论述。128条曰:“病有结胸, 有藏结, 其状何如?答曰:按之痛, 寸脉浮, 关脉沉, 名曰结胸也。” 此处的寸关二脉是借脉象以释病机, 合乎寸以候上、关以候中之理。134条中的迟脉以及135条中的脉沉而紧, 皆为热实结胸之脉象。下法之后“动数变迟”, 是由于病邪入里与邪实相结。脉沉主病在里又主水, 脉紧主邪实又主痛, 因此脉沉紧乃是热实结胸之大陷胸汤证主脉。 3 大承气汤、大陷胸汤 《伤寒论》第137条载:“太阳病, 重发汗而复下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴, 日晡所小有潮热, 从心下至少腹硬满而痛不可近者, 大陷胸汤主之。”本条指出了结胸证在形成过程中经重发汗而复加攻下, 使津伤胃燥的病症突现了出来。但是本证渴不多饮、小有潮热, 与阳明燥热津伤证之大渴引饮、大潮热有所不同, 故分别以大陷胸汤及大承气汤主之。大陷胸汤与大承气汤, 其用有心下与胃中之分, 笔者不才, 认为仲景所云心下, 正是指胃而言, 而所云胃中者, 则是指大小肠而言。大承气汤专主肠中燥屎, 大陷胸汤专主心下水热;水热互结需泻热破饮, 燥屎阻结者需攻下燥屎;治上者制宜缓, 治下者制宜急。因此, 大陷胸汤以甘遂攻逐水饮, 先煮大黄, 后纳诸药;大承气汤以朴枳推逐燥实, 先煮朴、枳, 后纳大黄, 以大黄生则行速, 熟则行迟故也。