吸烟情况问卷.docVIP

海阳市中医医院吸烟情况调查表 姓名　　　　　年龄　　　　性别　　　　 为认真执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的要求，我院将全面开展控烟工作。此次调查的目的是对所有在职员工吸烟情况进行一次全面的摸底，请大家如实的填写问卷内容，非常感谢您对医院控烟工作的支持。 下列问题中，用“√”选择相应选项。 １、您吸烟吗？（若选择不吸，跳到10题） ①经常吸（平均每天1支）□ ②以前吸，已戒 □ ③从来不吸 □ ④偶尔吸（平均每天≤1支）□ 2、你从什么时候开始吸烟？ ①小学□ ②初中□ ③高中□ ④大学□ ⑤工作后□ 3、第一次是什么原因开始吸烟？ ①受朋友、家庭、同学影响 □ ②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始□ ③好奇，觉得很时尚 □ ④受到重大挫折 □ ⑤其他 □____________ 4、您的烟龄有多久？ ①1-2年□ ②2-5年□ ③5-10年□ ④10年以上□ 5、您平均一天抽几根？ ①1-5根□ ②6-10根□ ③11-15根□ ④15根以上□ 6、您现在吸烟是因为： ①是社交需要 □ ②吸烟是成熟的标志 □ ③吸烟可解除疲劳□④吸烟可增加魅力□ ⑤吸烟可解除烦恼，消除紧张□⑥吸烟是为追求刺激 □ ⑦成瘾□ ⑧