汉中城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表.docxVIP

汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表 姓 名 参保单位 定点医疗机构名称 性别 年龄 身份证号 码 参 保 地 定点零售药店名称  市本级（ ） 照 片 县（区） 申报时间 年 月 日 联系电话 申请病种  □恶性肿瘤门诊放化疗 □多耐药肺结核 □器官移植术后抗排斥药 □糖尿病 □慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析 □慢性肾功能衰竭（不透析）□心脏病 申请病种 □肝硬化（失代偿期） □帕金森综合征 □风湿、类风湿关节炎 □白血病 □脑血管病恢复期 □慢性活动性肝炎□慢性再生障碍性贫血 □精神疾病 □系统性红斑狼疮 □原发性高血压 □恶性肿瘤晚期（不放疗、化疗） 简要病史及相关检查 报 告 申请人： 年 月 日 鉴定结果 及治疗用药方 案 鉴定结果及治疗用药方案 诊断医生（签名）： 年 月 日 专家组鉴定 意 见 鉴定医院（盖章） 年 月 日 县(区)社保经办机构意见：  （签 章 ） 年 月 日 市社保经办机构意见：  （签 章 ） 年 月 日 说明：1、申请人需提供二级（含二级）以上医疗机构出具的诊断证明，近期住院病案首页、出入院记录或门诊病历、检查化验报告单等病历资料一份，并张贴近期证件照片。 2、本表一式两份，社保经办机构留存一份，申请人留存一份。 3、诊断医师需在该表指定注明相关病种详细地用药治疗方案，此表作为购药就医依据。