甲级病历判定标准.docx

甲级病历判定标准 医院病历质量等级评定标准（2014版） 为了进一步强化病历书写质量，提升病历内涵，根据国家卫计委病历书写规范、中医药管理局中医病历书写规范、上海地区病历质量考核评价标准及上海市中医药发展办公室中医病历书写要求的相关规定制定龙华医院病历质量等级评定标准及考核细则。 病历质量等级评定标准 1.?甲级病历＞90分，乙级病历75-90分，丙级病历＜75分 2.?出于医疗安全考虑，凡有下列情况者，直接可判定为乙级病史： （1）首页医疗信息未填写 （2）入院记录或首次病程记录无体格检查 （3）缺有创性操作记录（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、肾穿刺、肝穿刺、肺穿刺、心包穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、骨伤科穿刺牵引等） （4）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 （5）手术、有创操作或治疗、麻醉、输血病历，缺患者知情告知同意书 （6）中等以上择期手术无术前讨论记录、术前小结、手术记录、麻醉记录 3.?出于医疗安全考虑，凡有下列情况者，直接可判定为丙级病史： （1）虚构病情，伪造病史 （2）无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成 （3）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 （4）患者入院（或转科患者转入）48小时内无首次主治查房记录、一周内无首次主任查房记录 4.?每份病历评分采取百分制