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急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1。1姓名:
1。2性别 (1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁）（1）童 （2)散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5)保育员及保姆
(6)餐饮服务业 （7)商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 (11）农
民（12）干部职员 （13)离退人员 （14）家务及待业 (15)其
（16）不详 口口
1.5家庭住址：
1。6工作单位（学校）:
1.7联系电话：
1.8家庭人数：
1.9患病人数：
2。发病情况
2。1发病日期： 年 月 日
2。2就诊日期： 年 月 日
2。3就诊单位:
2.4诊断 (1）临床诊断 (2）病原学诊断 口
2。5病程: (天)
3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无）
3.1眼刺瘅 口
3。2眼睑沉重 口
3.3畏光流泪 口
3。4灼热 口
3。5视物不清 口
3。6肿胀 口
3.7黏液分泌物 口
3.8脓性分泌物 口
3。9眼结膜充血 口
3.10发热（ ℃）
口口. 口
3.11四肢酸痛 口
3.12乏力 口
4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）
4。1接触红眼病人 （1）是 （2）否 口
与患者关系：
4。2家庭内毛巾 (1）分开 （2)不分开 口
4.3家庭内脸盆 (1）分开 （2）不分开 口
4.4游泳 （1)有 （2）无 口
4.5乘坐公交车 (1）有 （2）无 口
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