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胸腰椎爆裂性骨折的治疗 自 1993 年 2 月～1998 年 9 月共采用椎板开窗减压，椎体后缘骨折块分割切除，取全板髂骨后路植骨，改良 Dick 内固定治疗腰椎爆裂骨折 57 例， 取得良好效果。现报告如下。 临床资料 1.1 一般资料 本组 57 例，男 36 例，女 21 例，年龄 19～66 岁，平均 40.7 岁。均为急诊入院病人。高处坠落伤 29 例，车祸伤 23 例，重物自高处砸伤 5 例。L 及其以上爆裂骨折 34 例，均急诊手术，L 1 2 以下 23 例，限期手术治疗。 损伤椎体 T ～L ，其中 T 1 例，T 1 例，T 3 例，T 10 例，L 21 例，L 18 例，L 2 9 4 9 10 11 12 1 2 3 例，L 1 例，合并关节突交锁者 6 例。神经系统损伤功能评定采用 Frankel 法进 4 行，A 级 26 例，B 级 3 例，C 级 13 例，D 级 8 例，E 级 7 例。所有患者均常规 行正侧位 X 线摄片及以伤椎为中心上下各一正常椎体的 CT 扫描，均存在椎体爆裂像及椎体后缘大片骨折块。79%患者合并附件骨折。Cobbs 角改变，57 例侧位 X 线片平均 18.3°(0°～38.6°)。 1.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下进行。患者俯卧位，胸部与骨盆分别用厚海绵垫垫起，使腹部悬空。以伤椎为中心后正中纵形直切口，显露出患椎及上下各一椎体的椎板至关节突外缘，将其上软组织彻底清除干净，C 形臂透 视下定位。L 以下椎体爆裂性骨折，于相应椎板间对称开窗，切除包括内至棘 2 突基底，外至关节突内缘，上位椎板的下 1／2 和下位椎板的上 1／2 范围，找 出神经根牵开保护，探明椎体后缘爆裂骨块，较小者可直接用髓核钳夹出，骨块较大，取窄骨刀自两侧开窗处将骨块分割成多个子块，大小以易于取出，不 致损伤神经根为宜。L 以上爆裂性骨折，我们采用蝶形开窗的办法。咬除患椎 1 后椎弓间隙上下棘突各半，至棘突与椎弓交界处，取尖刀自椎弓间黄韧带处打 开椎管，用薄口小头椎板钳咬除棘突二侧椎板间黄韧带及上下位椎板上下各 1 ／2 的范围，外达关节突内缘。这样，整个开窗外形似蝴蝶。若位于胸段骨块较大，受神经根限制，可切断单一神经根，日后对病人影响不大［1］，便于操作。骨折块取尽后，再用 L 形复位器置放硬膜前方，向前推压使爆裂椎体合拢。合并关节突交锁时，分别提起交锁上下棘突，解除交锁复位。于靠近骨折 椎体上下正常二椎顺骨螺钉骨通道常规安置改为 Dick 椎弓根螺钉。钉尾衔接复位杆 4 根，向前推并加压合拢，C 臂 X 线电视下见复位满意后，去除复位杆， 用二片宽大髂骨片跨开窗处封闭窗口，安放 Dick 内固定器，将内侧分离螺帽向两端移动，借此恢复压缩椎体的高度，并调节使棘突恢复在一直线上。将椎 板、棘突基底，关节突间及横突修成粗糙面，取薄层全板髂骨植骨，均置负压引流。 结 果 所有患者术后均常规行 X 线正侧位片复查，以测量压缩椎体复位情况及Cobb 角变化。术前椎体前后平均高度分别为 41.9%和 87.2%，术后分别恢复至89.6%和 92.3%。术后 Cobbs 角平均 6°（0°～9°)。 随访平均 2.1 年(9 个月～3.5 年)。X 线片正侧位复查，术后植骨均融合。2 例整体固定松脱，7 枚螺钉断裂。术后神经功能恢复情况见表 1。 术前 例数术后恢复情况表 1 57 例神经恢复功能情况(Frankel 术前 例数 术后恢复情况 A B C D E A 26 21 3 2 … … B 3 … 1 2 … … C 13 … … … 7 6 D 8 … … … 2 6 3 讨 论 E 7 … … … … 7 胸腰椎爆裂性骨折的机理较为复杂，通常是屈曲、轴向压缩、旋转和剪力 等综合暴力所致，造成脊柱三柱结构严重破坏、失稳。一般 L 以上椎管内为脊 1 髓实质部分，椎体爆裂性损伤致残率较高，L 以下属马尾结构，又有脑脊液的 2 缓冲作用，骨折块侵占椎管横径的多少并不与神经损伤完全成正比，预后多较 好。骨折后大片的骨折块、血肿等压迫脊髓或马尾、及脊柱失稳导致神经损害，应尽快手术减压，恢复脊柱稳定性。 Bohlman［2］认为无论采用 Harrington 或椎弓根系统，以轴向撑开达到恢复椎管容积，使受损脊髓获得最大限度的功能恢复，无需行椎管减压，而Akbarnis 等［3］则持反对意见。我们认为既要最大限度地恢复椎体高度及椎管容积，又要及时充分地减压。二者互为因果，缺一不可。通过减压，去除骨折 块，突出间盘或其它致压物，是治疗成功的关键环节。在过去相当长的一段时期内，对多数病人习惯作全椎板切除减压，虽然视野开阔，但切除椎体后方致压物时仍需牵动脊髓，现在证明，这种常规手术在很大一部分病人不仅