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慢性冠状动脉综合征 （chronic coronary syndrome，CCS） CCS目录 稳定型心绞痛 隐匿型冠心病 缺血性心肌病 一 二 三 稳定型心绞痛 01 02 03 04 CCS分型 缺血性心肌病 隐匿型冠心病 ACS后稳定的病程阶段 发病机制：稳定的心外膜冠状AS造成的固定狭窄，在某些因素导致心肌耗氧量增加的情况下诱发心肌急剧的暂时性的缺血和缺氧 心脏供需不平衡是可逆的； 一般临床上指的稳定型心绞痛为此型 一.稳定型心绞痛 美国纽约心脏病学会（NYHA）分级（我国采用） 一级 体力活动不受限制 二级 体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难、心绞痛等症状 三级 体力活动明显受限制，轻度活动可引起上述症状。休息后无症状 四级 体力活动重度受限制，不能从事任何体力活动，即使休息亦有症状 心绞痛的疼痛程度 分级 表现 Ⅰ级 一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动可引起发作。 Ⅱ级 日常体力活动受限制，在饭后、冷风、着急时更明显。 Ⅲ级 日常体力活动显著受限，在一般条件下以一般速度步行一个街区，上一层楼即可引起心绞痛。 Ⅳ级 轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。 1972年加拿大心血管协会据劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级 （一）发病机制 斑块所致的 心外膜 动脉阻塞 01 正常或有病变的冠状动脉 发生局灶性或 弥漫性痉挛 02 微血管 功能障碍 03 冠状动脉 心肌桥 04 心肌缺血与缺氧所引起的稳定型心绞痛是由于血液供氧量和耗氧量之间的暂时不平衡。 80-90%的管腔狭窄是由冠状AS斑块导致 （二）临床表现 1.诱因： 体力劳动、情绪激动 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可 A E B D C 2.部位： 主要在胸骨体后 可波及心前区（手掌大）、横贯前胸（界限不清） 常放射至左肩、左臂内达无名和小指，或至颈、咽或下颌 3.性质： 压迫、发闷或紧缩性 也可有烧灼感 偶伴濒死感 4.持续时间： 一般数至十余分钟（多为3-5min，一般≤30min） 5.缓解方式： 一般在停止诱发活动后； 舌下含服硝酸酯类药（几min内缓解） 症状：发作性胸痛为主 有些仅觉胸闷不适 （三）实验室和辅助检查 三大常规、血生化 判断是否存在贫血、血小板计数和相关危险因素等 血清心肌标志物 持续胸痛者需检测（肌钙蛋白I、T，肌酸激酶及同工酶） 与急性冠脉综合征相鉴别 BNP或NT-proBNP 了解心功能情况 1.实验室检查 心绞痛发作时ECG 02 静息ECG 01 心电图负荷试验 03 动态ECG监测（Holter） 04 2.心电图（electrocardiogram，ECG）检查 ST-T改变：ST段压低（水平或下斜型）、T波低平或倒置 超声心动图 多数稳定性心绞痛患者静息时无异常，但静息状态下心功能受损是高危标志 03 04 05 06 辅助检查 胸部X线检查 可无异常或见主动脉增宽等 多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA） 非创伤性，判断冠状动脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况 磁共振成像 可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠脉成像信息 辅助检查 心脏放射性核素检查 心肌灌注显像-显示心肌和心肌梗死 心室造影术-评价心室功能和心室壁运动 有创性检查 冠状动脉造影（诊治一体） 冠心病金标准 冠脉直径狭窄程度（％）： I级：25-49 I级：50-74 III级（严重狭窄）：75-99 IV级（完全闭塞）：100 冠状动脉腔内影像技术和功能学评价 07 08 （四）诊断和鉴别诊断 休息或含服硝酸甘油后缓解+年龄和冠心病危险因素 A C B 心绞痛发作时ECG见ST-T改变+缓解后ST-T逐渐恢复 ECG负荷试验阳性变化或诱发心绞痛 诊断 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 A E B D C 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛和肋软骨炎 心脏神经症 不典型疼痛 鉴别诊断 （五）治疗 发作时立即休息 平时尽量避免各种明确的诱发因素 调节饮食，禁绝烟酒。 调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动（以不致发生疼痛症状为度） 1.一般治疗 （1）改善缺血、减轻症状的药物 ①硝酸酯类药物：通过扩张冠状动脉增加心肌供氧，从而缓解心绞痛 代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯 ②β受体阻滞剂：通过阻断拟交感胺类对心率和心脏收缩力的激动作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作 代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 ③钙通道阻滞剂（CCB）：通过抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；同时扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；可抗