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PAGE PAGE 1 建设类 道路交通工程 表C2 XX 市规划局立案申请表 建设项目名称 建设项目地址 区 路 街（村） 号 地址 申 名 称请 人 电话 组织机构代码或自然人身份证号码 邮政编码 IC 编码受委托人 1．□□□□ □□ □  联系电话 2．□□□□ □□ □ 3．□□□□ □□ □ 办公： 手机： 立案 建设类 类 别 业务性质 业务内容 道路交通工程 □申请道路交通工程规划设计条件 □道路交通工程设计方案审查 □申请道路交通工程《建设工程规划许可证》 □调整道路交通工程《建设工程规划许可证》及附图附件 □调整规划道路（包括开路口） □其他 规 立 案 所 需 文 件 内 容（须参照立案标准规定填写） 文 件 编 号 张数 划 1．申请函（原件） 1 局 2．授权委托书（原件） 1 历 3． 史 4． 审 5． 批 6． 及 7． 相 8． 关 9． 资 10． 料 11． 文书送达方式 □直接到窗口领取 □邮政速递 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负 责。以虚报、瞒报、造假等不正当 备 手段取得行政许可或批准文件的， 注 将依法予以撤销。 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在我局作出行政许可（或行政处罚）决定之前向我局提交书面陈述申辩意见。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 （申请单位盖章） 年 月 日 该申请表下载网址： 或 。 二○○五年十二月 印制 案 件 数 据 信 息 表 名 称地 址 名 称 地 址 号 资 质 等 级 联系人 电话 资 质 证 号 工程设计单位 建设用地规划许可证号征地总面积 （平方米） 现申报的道路桥梁工程的内容及规格： 地形图号 起 止 点 道路工程 道路宽度 断面形式 道路长度 其它 跨越区域 桥梁工程  桥面宽度 总长度 距离路面、 其它 水面净空高度 原规划批准的道路交通工程的内容及规格： （适用于调整道路交通工程《建设工程规划许可证》及附图附件） 起 止 点 道路工程 道路宽度 断面形式 道路长度 其它 跨越区域 桥梁工程  桥面宽度 总长度 距离路面、 其它 水面净空高度 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材 备 料实质内容的真实性负责。 注 以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将依法予以撤销。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 （工程设计单位盖章） 年 月 日