个案护理完整版.doc

护理个案展评报告单 科室：急诊病房 床号：7 姓名：王孝红 住院号诊断：急性中度胰腺炎 胰腺假性囊肿 病史：患者系“急性胰腺炎治疗两月余，并发胰腺假性囊肿，4月28日由西区转入我科，查体神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，中上腹压痛阳性，CT示：胰腺假性囊肿，囊肿压迫胃肠道出现呕吐、腹胀等不适，入院时带入鼻肠管及深静脉置管各一根，5月1日起患者反复出现寒战，高热，5月4日在全麻下行胰腺假性囊肿置管引流术，术后第二天患者仍高热，T39℃，予天册应用后患者仍有发热，医嘱予加用万古，术后第五天患者通气，予试饮水后逐步过渡。5月6日拔出鼻肠管，5月9日拔出皮下引流管，5月13日因患者反复高热，考虑导管相关血流感染，予拔出深静脉，并送导管尖端培养，结果（-），5月14日拔出腹腔引流管，囊内引流管近日流出100ml/d清水样液体。5月16日患者诉站立或坐起时头晕，请五官科会诊，会诊意见予敏使朗及西比灵应用。近日患者一般情况尚可，已进食半流质，无腹痛腹胀等不适主诉。主要治疗原则：消炎、抗菌、抑酸、抑酶、补液、营养等对症处理。 在该病人的护理过程中，发生了哪些疑难护理问题： 有跌倒坠床的危险：与患者反复高热、腹胀、呕吐不适后频繁上下床活动有关； 2、体温过高: 与炎症侵袭胰腺组织有关； 3、营养失调—低于机体需要量：与疾病消耗大及长期禁食有关； 4、焦虑：与患者不了解病情及担心愈后有关； 5、知识缺乏：缺乏高热及胰腺炎护理的相关知识。 请分析产生护理问题的原因： 因患者反复高热、腹胀、呕吐以频繁上下床更换体位来缓解不适； 因炎症侵袭胰腺组织及炎症局限形成囊肿有关； 因疾病消耗，反复呕吐、高热及禁食水有关； 因病程长，反复高热，不适症状不能有效缓解，不了解病情及担心愈后有关； 与文化水平低及知识来源受限有关。 拟解决护理问题的途径： 与家属及病人反复沟通，告知存在的安全隐患，班班交接，提高护患人员的防护意识； 多与医生进行沟通交流，应用合理有效的抗生素，严密监测患者的体温变化，高热时积极的给予处理。 严格遵照医嘱给予静脉营养支持治疗，病情允许时，给与早期肠内营养； 医护之间相互合作，加大与患者的沟通力度，主动关心问候病人，对于提出的问题做出及时有效的解答，安慰鼓励病人，做好心理护理； 加大与患者及家属的沟通交流，告知疾病的进展及相关知识； 具体实施过程： 反复与患者及家属沟通，告知相关的安全隐患，班班交接； 遵照医嘱及药敏实验结果使用有效的抗生素，定期复查血象，及时与医生沟通，关注患者病情进展； 遵照医嘱每日给予足量的静脉营养支持，病情许可的情况下，尽早进食，并做好饮食相关知识宣教； 每日与患者交流，了解其需求，对于存在的问题及时给予有效解答，并讲解疾病的相关知识，告知疾病的相关进展及一些成功的病例，缓解其紧张焦虑的情绪； 定期给予患者进行相关知识宣教，利用一些宣传册及制定健康教育板块提供患者学习。 实施效果评价及总结： 患者在住院过程中未发生跌倒及坠床的危险； 5.16患者体温正常，并未出现反复； 5.9患者营养状况逐渐的到改善，白蛋白结果逐渐上升； 住院后一周患者情绪逐渐的到缓解，能够积极的配合治疗； 住院后一周患者及家属能够讲出导致疾病的原因，了解疾病的治疗方案，积极配合治疗。 反思： 患者病程长，疾病知识了解的不够透彻，特别对于饮食相关知识的指导不够完善；首次接触囊内开窗引流术，对手术的方式及管道的维护存在缺陷；患者病程长，疾病反复，患者的紧张焦虑的心理不能彻底缓解。 参考文献：