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- 2023-09-11 发布于浙江
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浙江XX医院危重病人院内转运告知书
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
一、医师告知：
根据患者目前的疾病状况，需行 检查/治疗，但是由于患者病情严重，检
查/治疗途中有发生一定风险的可能，特此向患方告知可能出现的风险及不良后果：
1）病人运送过程中的各种意外，如跌倒、摔伤；输液针头脱落等；
2）疾病相关风险：原发疾病及并发症在转科过程中加重，甚至在转运过程中发生心跳、呼
吸停止等情况。
3）有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；
4）其他需要说明的问题：
针对以上风险，我院有专门的防范措施、应急和抢救流程，但发生上述风险的可能性仍不能
完全避免，如果发生了风险，我们会按照医学常规给予紧急处置，但仍有可能出现抢救失败、
死亡等风险。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或委托人已理解了上述信息。
主管医师签字： 签字时间: 地点：
二、患方意见:
患方确认：
医师已向我解释清楚目前的病情及行检查/治疗途中可能发生的意外和风险，我已充分
理
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