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安全生产情况核查表 企业名称： 企业地址： 统一社会信用代码/组织机构代码： 自 年 月 日至 年 月 日， 在生产经营过程中能够遵守安全生产方面的法律、法规、规章及相关规定，无安全生产事故发生，未因违反安全生产方面的法律、法规、规章及相关规定而受到相关部门的行政处罚。 （盖章） 年 月 日 经核查， 年 月 日至 年 月 日， □， 年 月 日发生过安全生产事故。 □， 年 月 日因安全生产违法行为受到我局处罚。 □，无因安全生产违法行为而受到我局处罚，我局也未接到有关该公司发生安全生产事故的报告。 区 局（盖章） 年 月 日 经核查， 年 月 日至 年 月 日，