养老院入住(自费)协议范本.pdf

养老院入住(自费)协议范本 Lt D 养老院入住〔自费〕协议 甲方〔养老效劳机构〕： 法定代表人： 地址： ： 乙方〔入住老人〕姓名： 性别 家庭住址 丙方 姓名： 性别： 与乙方关系： 住址： 号： - 0 - 鉴于： 1、甲方 是成立的养老效劳机构，能 够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持效劳等一系列养老效劳； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老效劳，并愿 意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的 相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、平安的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐〞 的需要，本着老实信用的原那么，经过友好协商，就养老效劳事宜，自愿达成 以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： 〔1〕乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神 状况、自理能力等内容。 〔2〕乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本县或以上医院进行体 检的?体检报告? 〔体检工程包括：精神健康状况、传染性疾病〕。 〔3〕自理能力测评 甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评， 确定乙方为 〔在以下三种情况中选择一种〕： ①生活自理的老人 〔 元/月〕 ②生活半自理的老人〔 元/ 月〕 ③生活完全不能自理的老人〔 元/月〕。 第二条 效劳地点 1、甲方提供养老效劳的地点为： 第三条 效劳工程及质量标准 1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、平安保护、环境卫生等效 劳。 - 1 - 2、乙方如选择其他效劳工程，或因乙方的情况发生变化需要变 更效劳工程，由三方另行协商并签署补充合同确定。 第四条 收费 1、 养老效劳费用 〔1〕根据本合同第一条乙方所选择的效劳工程，乙方入住养老院的养老效劳费 标准为每月 元，计每年 元。 〔2〕所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。 〔3〕上述养老效劳费的支付时间 为 。 第五条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利 〔1〕按照本合同约定收取相关费用； 〔2〕按照公示的管理制度对乙方进行管理； 〔3〕为了乙方的健康和平安，有权根据乙方所需效劳工程的变化情况调整乙方 入住的房间； 〔4〕为了乙方的健康和平安，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时 采取紧急措施。 2、甲方的义务 〔1〕按合同约定向乙方提供符合效劳质量标准的养老效劳； 〔2〕在提供效劳的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产平安； 〔3〕在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求； 〔4〕当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人； 〔5〕接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。 第六条 特别约定 1、出现疾病或事故等紧急事件的处理 〔1〕如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时 尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系 120。 〔2〕由此发生的一切费用均由乙方负担，丙方承当连带责任。 2、特殊情形责任的负担 - 2 - 〔1〕乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方效劳，食用在外自购食 品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承当。遇上述情况，甲方 应及时通知丙方。 〔2〕本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供效劳和自 身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果 不承当责任。 〔3〕因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙