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报告书写规范 （一）基本要求 1、认真细致地观察，全面系统地描述； 2、文字通顺，重点突出，逻辑性强； 3、一般资料（病案号、x/ct/mri线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误； 5、诊断意见要明确，回答临床医师提出的问题； 6、签名笔迹清晰。 （二）报告书写的基本格式 1、病变描述要真实地反映观察过程，重点描述异常发现。对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其对邻近组织器官的关系或正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所见的描述应尽量使用医学用语。 2、报告的结论： （1）正常或未见异常。 （2）有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。 （3）提出进一步检查的建议。 （4）对有两个或两个以上的诊断可能性应提出以哪一个可能性大。 3、复诊报告。（1）一般项目同上所述。 （2）诊断明确者，对照旧片指明病变演变的情况。判定疗效。（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。 第二篇：诊断报告书写规范诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范