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PAGE PAGE 1 有关索赔申请书 有关索赔申请书 1 XX 保险公司：我叫 XXX，年龄 X 岁，所在学校 XXXX。20xx 年 X 月X 日X 时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费 XXX 元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致敬礼 有关索赔申请书 2 申请人： 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址 申请事项： 申请理由： 此致 （被申请的机关名称） 申请人： 年 月 日 附：1、物证 份2、书证 份 3、证人证言 份 4、证人姓名、工作单位、住址有关索赔申请书 3 申请赔偿人：吴清岛，男，1970 年 2 月 24 日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲 127 号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。 被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。事实和理由： 20xx 年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。 （该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。） 20xx 年 6 月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币 9000 元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。 20xx 年 8 月间至 20xx 年 1 月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会 9000 元。20xx 年 7 月 28 日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于 20xx 年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款 9000 元。事 实上20xx 年吴清岛领取的9000 元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。 申请事项： 南安市公安局于20xx 年 7 月 28 日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于 20xx 年 8 月 5 日至 20xx 年 8 月 1 日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局 8 日的错误刑事拘留及 361 日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。 吴清岛被南安市公安局错误拘留 8 日（每日拘留 24 小时），因国家法定工作时间为每日8 小时，故每拘留一日应按三日计算共24 日， 以及取保候审监居 361 日，两者共计 385 日。根据《国家赔偿法》， 南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天 162。25 元/日×385 日（共 62466 元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金 10 万元，名誉损失费 5 万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛 总计 212466 元。此致 南安市公安局申请人：xxx xx 年xx 月xx 日有关索赔申请书 4 赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路 94 号 602 房。 被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。 赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷 一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（20xx 年 6 月 16 日） 向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租 赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500 元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的 所有租金，