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一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反应、各项医疗举措落真相况的详细表现及其结果的记录。护理记录，不单能反响医院医疗护理质量、学术及管理水平，并且为医疗、教课、科研供给可贵的基础资料，在波及医疗纠葛时也是重要的举证资料，是判断法律责任的重要依照。可是，长久以来，因为受传 统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下边笔者就有关护理记录的研究资料总结以下，供同行们参照。 1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要构成部分，它反应了患者在患病住院时期的所有医疗护理状况，表现了护理工作的内涵，是临床教课科研工作不行缺乏的重要资料，拥有极强的法律效劳。护理记录增强了医护患关系的交流，提升了护士 的察看、交流、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提升了护理质量。2护理记录书写的内容 2.1住院评估表患者住院后护士经过与家人或家眷谈话咨询病史，护理查体和病情察看，阅读门诊病历及检查结果等方式，采集与患者疾病有关的资料。这些资料主要包含：（1）患者的一般状况：如姓名、性别、年纪、职业、民族、婚姻、文化程度、住院时间、住院方式。（2）住院诊断，采集资料时间。（3）护理查体：如体温、 脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、浑身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、喜好。（5）病史状况：简要表达发病过程及院外诊断状况，住院目的。以上资料要靠谱，记录应全面、正确、脚踏实地，首页应 当班达成，即哪一班来的患者，由当班护士达成。2.2护理记 录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程表现出动向 变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措 施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理举措、举措 依照、成效评论融为一体，更便于记录，书写过程中不用重申把护理 诊断、举措、结果分别列出，而是表现到护理病程的记录中间，详细 以下几点：（1）护理记录是护士依据医嘱和病情对患者在住院时期 护理过程的客观记录，防止频频多次记录相同的护理问题，而没有护 理举措成效评论。依据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、 心理、饮食、睡眠、大小便状况以及患者新出现的症状、体征等。针 对病情所实行的治疗举措和实行护理举措后的成效及出现的不良反 应仔细照实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便察看病情，但不要记录属于主观剖析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，要点步骤；操作中患者的状况，操作者署名。（3）暂时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反响等。（4）重申生命体征为记录要点。如患者有症状时医生未赐予办理建议，嘱“察看”，“察看”相同也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱察看的内容。（5）患者出院当天或前1日，应写明病情及转归状况以及需要向患者及家 属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备， 病情有无变化等；手术当天志录要实时，术后前3天每班起码记录1 次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口状况，有 无引流管、拆线否以及需要向患者及家眷交待的健康教育指导内容 等。 3出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患 者带走一份），针对患者不一样疾病、心理、治疗护理状况，生活习惯，指导包含饮食、歇息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关 注意事项。尽量详细化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不可以一模一样或模式化。 4书写护理记录有关的注意事项（1）书写格式：初次护理 病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者住院第一天的状况、描绘患者一般状况，包含心理状态，对病情的了解程度，依据察看到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采纳的护理举措写上，包含心理状态剖析及家眷的配合状况，同时还要记录住院宣教状况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要防止频频多次记录相同的护理问题，而没有护理举措成效评论。要多表现护理手段，而不是只履行医嘱。（3）护理记录过程中要表现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰到好处的记录其 中。此外，要把护理查房，护理病例议论，有关患者的护理内容正确记录。（4）护理记录单要前后响应，即前面有的护理问题，其成效 评论，可能是短期的，可能是长久的，要依据状况进行交待其原由。 5）护理记录单有关内容要与医疗病历相符合，不可以有进出，免得惹起法律纠葛。（6）初写护理病历，护士长要兼顾安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、急救患者的护理病程随时记录，一般患者依据状况 记录。一级护理每日志录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天