小饭桌备案登记证申请表.doc

PAGE 编号： 《小饭桌备案登记证》申请表 申请单位（人） 法定代表（负责）人 经营地址 联系电话 联 系 人 申请日期 太原市尖草坪区市场监督管理局制 申请单位 名称 生产经营地址 申请许可类别 小饭桌 单位地址 法定代表人 身份证号 联系方式 负 责 人 身份证号 联系方式 食品安全 管理人员 身份证号 联系方式 生产经营场所建筑面积（㎡） 生产经营场所使用面积（㎡） 总 人 数 应体检培训 人 员 数 经营范围 申请单位（人） 承 诺 书 为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺： 1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及市场监督管理部门有关要求从事食品经营活动。 2、服从市场监管部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。 3、如有任何违法违规行为，主动接受市场监管部门处罚。 法定代表人（签字）： 年 月 日 从业人员花名册 姓名 性别 年龄 岗位 文化程度 健康情况 培训情况 备注 法定代表人（负责人） 食品安全管理员 □专职□兼职 □专职□兼职 □专职□兼职 □专职□兼职 □专职□兼职 从业人员 注：可附表 申请人签字： 年 月 日 以下内容由市场监督管理部门填写 受理 意见 受理人员： 年 月 日 现场 验收 意见 现场验收人员： 年 月 日 核准 许可 内容 处（科）室负责人： 年 月 日 证书 编号 效期 备案编号： 发证日期： 年 月 日 有 效 期： 年 月 日 领证人签 字 领证 日期