工伤认定简易程序申请表（模板）.pdfVIP

工伤认定简易程序申请表 南人社工伤认字〔201 〕 号 申请人（单位全称） 职工姓名 职工出生年月 年龄 性 别 身份证号码 何处参保 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故地点 医疗机构诊断结论 发生事故的详细经过及原因： （用人单位盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 确 认 伤 情 审批 意见 依据 《工伤保险条例》（2010 年修订）第十四条第( )项规定， 认定 同志于 年 月 日受伤为工伤。 （审批机关盖章） 年 月 日 注：简易表格一式四份，除“审批意见”一栏外，其余由用人单位按照《填表说明》填写。 填 表 说 明 一、《工伤认定简易程序申请表》只适用于由用人单位申请、事实清楚、权利义务明确、已参加 工伤保险、且没有争议的工伤认定申请，但不适用死亡、截瘫、截肢、重型颅脑损伤等情形。 二、用人单位发生工伤事故并愿意按简易程序申请的，应提交 《工伤认定简易程序申请表》（一 式四份），按表格内容用钢笔或签字笔认真填写，涂改无效，也可下载表格打印，打印的表格不得改 变版型，不准复写，应当加盖单位公章。 三、工伤认定简易程序还需提交以下材料： （一）《工伤认定申请表》原件一式 2 份。 （二）受伤害职工的身份证。 （三）医疗诊断证明书、初诊病历等相关诊疗材料；属于职业病的，应提供具有职业病诊断资 格的单位出具的职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）死亡的应提供相关死亡证明 1 份。 （四）《劳动合同书》；无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系 （包括事实劳动关系）、人 事关系的其他证明材料；属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事 故证明材料。 （五）有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料： 1.因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效 证明； 2.因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明； 3.受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决；不 属于公安机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；同时提供标注受伤害职工出发地、目的 地、事故发生地的简易线路图，简易路线图可通过互联网在线地图搜索后截图打印； 4.在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有 关部门出具的有效证明； 5.在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料； 6.法律、法规、规章规定的其他材料。