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终末病历质量评分表
医院： 科室： 病人姓名: 住院号： 主要诊断:
项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 扣分理由
病 医疗信息未填写或填写错误》3项 单项否决
案 传染病漏报 单项否决
首 血型填写错误或漏填 单项否决
页 主要诊断与入院记录的主要诊断不相符 单项否决
无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2
医院感染未填 2
药物过敏未填 2
非标准化书写 1/项
入 无入院记录 单项否决
院 由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录 单项否决
记 入院记录未在24小时内完成。 单项否决
录 无主诉 单项否决
无现病史 单项否决
现病史描述有缺陷 3
主诉与现病史不符；或不能体现入院主要诊断 2
无既往史／家族史／个人史 1/项
无体格检查 单项否决
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的
3
阴性体征
无专科检查 3
专科查体记录有缺陷 2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2
未按病历书写格式的要求进行书写 1/项
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决
病
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决
程
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决
记
患者入院72小时内无科主任或（副）主任医师查房记录 单项否决
录
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决
(续）
24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决
病
临床路径病历未按规定进行书写 单项否决
程
对危重
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