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8 高级医学人才临床决策思维能力的培养 高级医学人才临床决策思维能力的培养四川大学华西临床医学院内科 欧阳钦 提纲：一、 未来医生的理想形象和基本要求； 二、 临床决策与决策思维； 三、 提高临床决策思维能力的意义； 四、 如何提高临床决策思维能力。 一、 未来医生的理想形象和基本要求。 随着社会进步和科学发展，医学由一种技艺发展为科学，医学从业人员逐渐由巫师、医匠演变成医师和医学科学工作者。 从近年医疗行业和医学科学发展的趋势，可以预见未来社会对医生有更高的道德要求和职业要求。可以用爱丁堡宣言和美洲医学院学会专业工作组报告中提出的要求，即知识、能力、素质和态度并重的要求概括。WHO 提出的五星级医生概念指出，医生应该成为保健的提供者（care provider）、决策者（decision maker）、沟通者（communicator）、社区领 导者（community leader）、管理者（manager）等等。全球医学教育最基本要求中也强调学生的知识、技能、职业态度 和价值观。临床决策性思维是其中重要的组成部分，体现了为适应医学模式转变和卫生保健国际化标准在人才培养上 的更高要求。临床决策能力可以看成是未来医生形象和基本要求的集中体现和最终目标，值得大家认真领会，加深认识。 二、 临床决策与决策思维。 决策（decision）即作出决定、制定对策，指对客观事物的本质、属性深入认识、作出判断、进行干预、确定对策。认识判断应力求准确无误，干预决策应适当而有效，以达到预期的结局。在临床医疗实践中，我们每天面临的是对疾病现象对患者问题的认识判断，要求我们作出正确的判断——诊断，在此基础上采取相应的对策——治疗，这就是临床决策。在诊断治疗这一临床实践过程中，包含了一系列连贯的实践和思维活动，讲求逻辑思维和合理的工作方法，诊断是临床 实践与逻辑思维的结果，是“决”的产物。在诊断过程中，医生通过搜集资料、分析综合确定解决问题的路径（pass way），以便尽早地、简捷地作出判断。诊断确定后需要进一步考虑 对“策”，采取有效的治疗措施或处理策略。在此过程中都要进行决策性的思维（critical thinking ），包含了科学的证据、患者的病情、期望与要求、患者与社会承受能力以及医疗保健体系等等，而核心的问题是医生运用专业知识、技能所作出的合理的判断。因此，临床决策的基本特征可以概括为： ①逻辑性，即正确、合理的临床思维；②经验性，即一种行 业的规范性或习惯性流程以及医生个人的经验；③经济性， 即倡导经济节约和适度的原则；④循证性，即应用循证医学为基础的临床指南或规范，或寻找最佳的证据；⑤整合性， 即根据各方面的证据综合考虑作出适当的临床决策。这种决策性的思维对患者、对家庭、对社会甚至对医学生和医生本人至关重要，应在学医开始认识其重要性，提高训练意识。多年来，专业工作者希望帮助医师在面临日常的实践活动中， 能简捷及时地抓住临床问题的实质，有效地作出临床决策， 设计出各种诊治流程或处理程序，由此使决策性思维程序化、 规范化，成为决策树（decision making tree）或诊断树 （diagnostic tree）。它可以一定程度上防止偏差和遗漏，但是只能在一般情况下规范我们的思维程序和诊治措施，由于患者个体差异，病情复杂，难以面面俱到、准确无误，更难概括所有的患者的期望，承受能力以及医保制度对决策的影响。因此使用时需要结合具体情况灵活掌握，防止主观片面、 生硬僵化。 三、 提高临床决策思维能力的意义。 面对错综复杂的病情、患者的期望、家属的要求， 提高决策思维能力是有效履行医生职责的充分体现。制定适应临床判断所需要的策略，应同时尊重患者和家属的愿望和价值观。在客观上正确的方案不一定都适合患者和家属的愿望，有时需在医学科学容许的范围内进行适当的调整，但医 生不能以此为借口，不负责任，任其选择，错失治愈良机。 如面对一个怀疑胃癌的患者，都应做哪些检查？检查结果提 示早癌可以做哪些治疗？各种方法的利弊、效果、适应症均 应与患者和家属讨论，以期用最简捷、经济、高效的方法彻 底解决患者的问题。 面对高新技术的进步，正确解决人和物的辨证关 系。分析各项辅助检查的科学性、局限性、适应症与禁忌症， 避免检查的盲目性。检查的结果应与患者的基本情况综合分 析，作出判断。如遇一肝大的患者，根据症状体征尚不能作 出诊断，是进一步做 B—超声检查还是做 CT、MRI，应根据患者的病情、承受力等多种因素考虑。如疑为脓肿、囊肿， 一般仅用 B—超声检查即可，而疑为血管病变有可能应选择MRI，血管造影对诊断固然有利，但对患者有一定的创伤。CT 检查无疑比 B—超声检查更为精确，但耗资巨大，总之， 切忌动辄选择高精尖的检查。 面对医疗费用上涨、患者及医保承受能力