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- 2023-09-13 发布于天津
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再次或多次入院记录书写要求及格式
一、再次或多次入院记录书写要求
（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。
（二）患者入院后24小时内由经治医师完成。
（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。
（五）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。
（二）再次或多次入院记录格式第X次入院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
专科检查辅助检查
初步诊断:
医师签名:
三、电子再次或多次入院记录模板
详见入院记录节。
四、再次或多次入院记录示例第二次入院记录
姓名：李XX出生地:湖北省武汉市性别：男职业:退休工人年龄:65岁入院时间：2017-12-1513:00民族:汉族记录时间：2017-12-1515:30婚姻：己婚病史陈述者:患者本人主诉：口干、多饮5年,伴头晕、头痛、心前区不适1个月
现病史:患者5年前无明显诱因出现口千、多饮、多食，伴尿量增
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