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妇科绝经前后诸证疾病的中医诊治 妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适证候如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年。甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。 古代医籍对本病无专篇记载，多散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等病证中。如汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸。”又指出：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之。”本条论述绝经期崩漏证治。《医宗金鉴》谓“下利“当作“下血”，“利”是传抄之误。此说合理。明代《景岳全书·妇人规》指出“妇人于四旬外，经期将断之年，多有渐见阻隔，经期不至者。当此之际，最宜防察。若果气血和平，素无他疾，此固渐止而然，无足虑也。若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚，此因隔而崩者也。”本病发生的主要病机以肾虚为主，常见肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳俱虚。并可累及心、肝、脾。治疗方法当以滋肾补肾，平衡阴阳为主，兼顾宁心疏肝，健脾调冲任。 西医学“围绝经期综合征”原称为“更年期综合征”，或双侧卵巢切除或放射治疗后，或早发绝经卵巢功能衰竭而致诸证，可参照本病调治。 【病因病机】 《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。”这是女性生长发育、生殖与衰老的自然规律，多数妇女可以顺利渡过，但部分妇女由于体质因素、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神因素等方面的原因，不能很好地调节这一生理变化，使得肾阴阳平衡失调而导致本病。另外，肾阴阳失调，常涉及其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。若肾阴不足，不能上济心火，则心火偏亢；乙癸同源，肾阴不足，精亏不能化血，导致肝肾阴虚，肝失柔养，肝阳上亢；肾与脾先后天互相充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，又导致脾肾阳虚。 1.肾阴虚“七七”之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳伤肾耗精，或数脱于血致精血不足，复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，遂发经断前后诸证。肝肾同居于下焦，乙癸同源。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交；肾阴虚，精亏血少，不能上荣脑，出现脑髓失养等。 2.肾阳虚绝经之年，肾气渐虚，若素体肾阳亏虚，或过用寒凉及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾肾阳虚；若脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿；或阳气虚弱，无力行血而为瘀，又出现肾虚血瘀。 3.肾阴阳俱虚肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑，或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。 本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。 【诊断】 1.病史45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早衰；或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。 2.临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。 3.检查 （1）妇科检查：子宫大小尚正常或偏小。 （2）辅助检查：血清查激素E2、LH、FSH等，出现LH、FSH增高，绝经后FSH增加20倍，LH增加5～10倍，FSH/LH＞1，E2水平降低，典型者呈现二高（高FSH、LH）一低（低E2）的内分泌改变。绝经后E2水平周期性变化消失。 【鉴别诊断】 1.眩晕、心悸、水肿本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别。 2.瘢瘕经断前后的年龄为瘢瘕好发之期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加诊察，必要时结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。 【辨证论治】 绝经前后诸证以肾虚为本，治疗上应注重滋肾益阴，佐以扶阳，调养冲任，充养天癸，平调肾中阴阳。清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用攻伐，以免犯虚虚之戒。并注意有无心肝郁火、脾虚、痰湿、瘀