医保知识培训学习.pptxVIP

医保知识培训学习 目 录一、政策解读二、基金监管/医保检查问题四、DIP改革的基本内容及对医院的影响及管理实践三、物价下医疗服务价格政策解读五、DIP改革对医院的影响及管理实践 医保基金监管形势√ 目前，全国基本医保参保人数已达13.6亿人，用好管好医保基金，关系到 每个参保人的利益√ 由于使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题的监管形势严峻。从省级 层面到国家层面，都在不断加强医保基金的使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。√ 2020年12月31日，四川省人民政府办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》。√ 2021年1月15日，国务院办公厅公布、李克强总理签署第735号国务院令《医疗保障基金使用监督管理条例》。 基本概述?内容共五章五十条。?出台背景：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。?使用范围：基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。?对骗保等违法行为的惩处：针对不同违法主体（医疗张经办机构、定点医药机构、个人、医疗保障等行政部门工作人员）、不同违法行为分别设置了法律责任。 总体考虑 提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，努力保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用维护公民医疗保障的合法权益。 第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。 第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。 组织监管第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。 主体责任医疗保障行政部门（医保局）第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。 主体责任医保经办机构（医院）第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条　医