全国持证残疾人基本状况调查登记表(模板).doc

全国持证残疾人基本状况调查登记表 个人登记表 县（区、市） 乡（镇、街道） 村（社区） R1.姓 名 R2.残疾人证号 表 号 表 号：动态1表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2021]70号 有效期至：2024年6月 R3.婚姻状况（★20周岁及上以填报） 1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶 R4.联系人姓名（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报） R5.本人或联系人联系电话 固话： 手机： R6.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住 1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分） 2.否 住房 R7.家庭住房状况 1.商品房 2.保障性住房 3.租赁房 4.自建房（4.1农村危房 是 否） 5.借住或临时住所 6.其他住房 教育（15周岁及以上填报） R8.受教育程度 1.从未上过学 2.小学 3.初中 4.高中（含中专） 5.大学专科 6.大学本科 7.研究生 就业（男16-59、女16-54周岁填报） R9.是否就业 1.是（跳转R11） 2.否 R10.未就业主要生活来源 1.财产性收入 2.社会救助与社会福利 3.家庭成员供养 4.其他 R11.目前就业帮扶需求（★1-5项可多选） 1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5.其他帮扶 6.无需求 社会保障 R12.参加职工社会保险情况（★16周岁及以上填报；1-3项可多选） 1．养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险） 4.未参加 R13.是否参加城乡居民基本医疗保险 1.是 R14.是否享受基本医疗保险个人缴费补贴 1.是 2.否（跳转R15） 2.否 R15.过去一年内社会救助及住房改善情况（★1-4项可多选） 1.特困人员救助供养 2.医疗救助 3.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助） 4.享受住建部门农村危房改造政策 5.无 R16.目前托养服务需求 （★16-59周岁智力、精神 和重试肢体残疾人填报） 1.居家服务 2.日间照料 3.寄宿拖养 4.无需求 残疾人养老服务（★60岁及以上残疾人填写） R17.服务现状 1.家庭成员照顾 2.社区照顾服务 3.入住机构照顾 R18.服务需求 1.居家养老服务 2.社区照料养老服务 3.寄宿制养老服务机构服务 4.无需求 R19.以老养残家庭基本情况（★法定抚养人年龄超过60周岁的填报。1-2项只能选其一，3-4项只能选其一） 1．法定抚养人年龄为60-69周岁 2.法定抚养人年龄为70周岁及以上 3．抚养残疾人1人 4.抚养残疾人2人及以上 基本医疗与康复 基本医疗 R20.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议 1.是 2.否 基本康复 R21.针对自身残疾，过去一年内是否得到过以下服务（★1-4可多选） 1.康复医疗（含手术、药物） 2.康复训练 3.辅助器具 4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务） 5.未得到 R22.针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（★1-4可多选） 1.康复医疗（含手术、药物） 2.康复训练 3.辅助器具 4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务） 5.不需要 无障碍 R23.过去一年内您家是否进行过无障碍改造 1.是 2.否（跳转R25） R24.过去年内您家进行过的无障碍改造项目（★1-7可多选） 1.出入口改造 2.卫生间改造 3.厨房改造 4.卧室改造 5.闪光门铃、可视门铃等 6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等 7.其他 R25.目前您家有哪些无障碍改造需求（★1-7可多选） 1.出入口改 2.卫生间改造 3.厨房改造 4.卧室改造 5.闪光门铃、可视门铃等 6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等 7.其他 8.无需求 文化体育（6-69周岁填报） R26.过去一年内是否经常参加文化体育活动 1．是 2.否 R27.不能经常参与文化体育活动的原因（★R26选否的填写此项，可多选） 1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施 3.没人组织指导 4.其他 B1:补充问题： 户主姓名 户主身份证号 申报人: 信息采集员： 填表日期：20 年