NSTEACS危险分层和治疗策略(肖0810).pptxVIP

;; ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。;ACS分类（根据ECG）： NSTE－ACS 　不稳定心绞痛（UA） 　非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高ACS （STE－ACS） ;;;;Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;三、NSTE-ACS的治疗策略;ACS;;;4.0 x 16 mm stent 10 ATM;;　5、致命性心律失常（Vf或Vt）； 　6、糖尿病； 　7、肾功能减低：　　 　　　GFR60L/min.1.73m2 　8、心功不全：LVEF＜40% 　9、PCI后6个月内； 　10、曾行CABG； 　11、中度至高度风险（GRACE评分）　;　　　低危患者的特征 　　　无反复发作胸痛，无心衰体征，ECG未见异常（6－12h）,肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6－12h）;;;;;;NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行PCI指征。 OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。;;;; (2)ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 (3)STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300 mg先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快，随后长期治疗，75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者， 选择较低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同时给予质子泵抑制剂。 ;;;　（2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄＜75Y给予负荷剂量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 　（3）正在服用氯吡格雷患者，拟行CABG，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急诊手术。;;;;;;;;;;;;;;;对于未行支架治疗者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75mg至少1个月，最好1年。 对于置入金属裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1个月，最好1年（除非有高出血风险）。 对于置入药物支架者，服用阿司匹林162－325mg/d3-6个月，然后每日75－162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。;对于有出血风险者，PCI术后给予每日剂量75－162mg阿司匹林；对于选择介入治疗者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝。 对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，优先磺达肝癸钠。 大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者获益。 依诺肝素和普通肝素为IA推荐，新药比伐卢定、磺达肝癸钠为IB推荐。;;;心衰的体征 低心排状态 发生心源性休克的危险性高 其他相对禁忌症（PR大于0.24秒，二、三度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病） 　　　总之，除了就诊时已有心衰者外，对于各型CHD，使用B阻滞剂的结果良好。在没有禁忌症时，应将B阻滞剂作为常规治疗;;对于NSTEACS恢复后无左心功能不全、高血压、DM者，如无禁忌症，应给予ACEI治疗；对于已接受ACEI治疗，LVEF ≤40%，存在症状性心衰或DM的NSTEACS者，如无严重肾功不全（评估肌酐清除率＞30ml/min）或高钾血症（ ≤5mmol/L ），应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗；对于已接受ACEI治或ARB治疗，仍有持续症状性心衰，LVEF ≤40%，可以考虑长期ACEI+ARB。;;　（3）对于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如无禁忌症可予静脉吗啡。但现有的大规模注册登记资料提示，使用吗啡的患者的死亡风险较高，使用吗啡的建议从I类降为IIA。 　（4）磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘油介导的血管扩张，可致严重的低血压，心梗甚至死亡。新指南建议NSTEACS者如24小时内使用过西地那非或48小时内使用他达那非的，不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯。;;;;;　（5）实施PCI治疗的患者，三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+GP2B/3拮抗剂）较二联治疗（阿司匹林+氯吡格雷）受益增加。鉴于药物洗脱支架晚期血栓形成的问题，提倡PCI术后较长时间的二联抗血小板治疗。 　（6）抗缺血治疗强调了ACEI、B阻滞剂的早期（24h内）和长期使用。 　（7）无论血脂水平，应早期应用他汀类。;;;谢　谢;9、