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齐鲁石化中心医院
中医、康复医学科康复评定表
患者姓名___性别___年龄___入院时间______评价时间___
联系人姓名及联系方式_________
临床诊断___________障碍学诊断__________
1.ROM评价:上肢:迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□
肩___肘___腕___指关节___
下肢:迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□
髋___膝___踝___
手功能:□级综合手:废手□辅助手□好手□
2.MMT评价:上肢:近端___远端___
下肢:近端___远端___
3.肌张力评价见Ashworth分级评定法:上肢:___下肢:___
4.平衡功能______
5.Barthel指数
评价项目
进食
洗澡
修饰
穿衣
大便
小便
上厕所
床椅转移
行走
上下
楼梯
总分
评分
0
5
10
0
5
0
5
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
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0
5
10
15
0
5
10
15
0
5
10
极严重功能缺陷0-20□严重功能缺陷25-45□中度功能缺陷50-70□轻度功能缺陷75-95□ADL自理100□
6.运动协调性:正常□稍差□极差□
7.步态分析:_________
8.Brunnstrom分级:上肢□级下肢□级手□级
9.认知:注意力:正常□稍差□极差□
记忆力:正常□稍差□极差□
理解力:正常□稍差□极差□
10.感觉:浅感觉:正常□稍差□极差□
深感觉:正常□稍差□极差□
复合感觉:正常□稍差□极差□
11.心肺功能:正常□稍差□极差□
12.言语:失语症□构音障碍□
13.治疗方案:运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□
作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□
言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□
吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□
认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□
构音训练□平衡训练□痉挛治疗□
14.效果评价:效果明显□有效□无效□
存在问题及并发症:__________________
近期目标:__________________
远期目标:__________________
15.评价类型:初期评价□中期评价□出院前评价□
签字:康复医师____________康复治疗师_________责任护士___
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