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成都市温江区和骏置业有限公司
备注：1、本表用于砼结构模板支撑系统拆除报验申请。
2、本表由施工单位填报，由其先交监理单位签批后再报送建设单位审批，本表未进行完全审批无效。
3、本表原件一式三份，施工单位、工程部造价、现场各一份，项目监理机构存复印件一份。
混凝土模板支撑系统拆除申请
编 号： 填表日期： 年 月 日
工程名称
建设单位
成都市温江区和骏置业有限公司
监理单位
成都交大工程建设监理有限公司
施工单位
拆除部位
砼浇筑时间
致 （项目监理机构）
（部位）砼已达到规范规定拆模强度，现申请对该部位模棉线支撑系统进行拆除，请予批准。
砼设计强度：
砼试件试验强度：
砼回弹实测强度：
附件：1、砼试件试验报告
2、砼回弹实测记录表
承包商： （盖章）
经办人：
项目技术负责人：
项目负责人：
年 月 日
监理
单位
意见
项目监理机构： （盖章）
专业监理工程师：
总监理工程师：
年 月 日
建
设
单
位
意
见
专业工程师
项目负责人
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