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家庭医生签约表 1．姓名 2．性别 [单选题] ○男 ○女 3．身份证号码 ( ) 4．婚姻状况 [单选题] ○未婚 ○已婚 ○丧偶 ○离婚 5．住址 ( ) 6．本人手机 ( ) 7．联系人(亲朋)姓名 ( ) 8．联系人(亲朋)电话 ( ) 9．居住状况 [单选题] ○单独居住 ○与他人同住，同住者为 _________________ * 10．ABO血型 [单选题] ○A型 ○B型 ○O型 ○AB型 ○不详 11．RH血型 [单选题] ○阴性 ○阳性 ○不详 12．药物过敏史 [单选题] ○无 ○青霉素 ○磺胺 ○链霉素 ○其他 13．家族史[矩阵单选题] 无