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医院住院病历 医院住院病历 PAGE PAGE 1 姓 名 ××× 病 区 × 床 号 × 住 院 号 ××× 姓 名 ××× 籍 贯 福 建 省 福 州 县 （ 市 ） 性 别 男性 住址 福建协和医院宿舍 年 龄 50 岁 工作单位 医院 婚姻 已婚 入院日期 2011 年 11 月 21 日 09:00 时民族 汉族 病史采集日期 2011 年 11 月 21 日 09:35 时职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 未发现 记录日期 2011 年 21 月 00 日 09:30 时主 诉：反复发作性头晕 10 年再发半年今晨加重 现病史：入院前 6 个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2 至 3 天发作一次，每次持续10 至 20 分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、 无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2 年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗” 后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常， 排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。 既往史： 既往有高血压病史 15 年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生 5 年。10 年前检查脑部 CT 诊断为脑动脉硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10 余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年 2 至 3 次。发作时采取“青霉素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无“冠心病、糖尿病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤 史。无输血史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。 消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、 血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。 姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。 血液系统： 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、 体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格 改变。 神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪 状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30 年，每日一包。平日经常饮酒。 否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：无 婚育史：30 岁结婚，育 1 子 1 女，配偶及子女身体健康。 家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传 姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 体格检查 体温 36.5℃ 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/90mmHg 心率 80 次/分一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。 头部及器官： 头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。 眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双