二级综合医院评审标准实施细则样本.doc

第一章　医院功能任务 一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定 评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料 自评 成果 1.1.1 医院功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1 医院功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设立原则。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设立“二级综合医院基本原则”所有规定，获得批准级别至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位如下按1:1.30～1.40；300-500床位按 1:1.40～1.50；500 床位以上按1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作在编护理人员数不少于卫技人员总数50%。 3.实际从事临床护理工作护士数不少于卫生专业技术人员总数50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具备高档职称医师。 6.各专业科室至少有1名具备主治医师以上职称医师。 1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》 2、《阿合奇县人民医院病床与工作人员之比表》 3、《阿合奇县人民医院病床与专业技术人员之比表》 4、《阿合奇县人民医院病床与护士之比表》 5、《在编护理人员与专业技术人员之比表》 6、《阿合奇县人民医院病房护士与床位之比表》 7、《重症监护室护士与患者之比表》 8、《手术室护士与手术台之比表》 9、阿合奇县人民医院4名高档职称医师医师执业证、执业医师证、职称资格证书证书 10、外科、妇产科、内科、重症医学科、新生儿、儿科、急诊科、感染科、中医科医师花名册 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量80%。 2.临床科室主任均具备主治医师以上职称，应从事有关专业工作6年以上。 3.护士中具备大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适当床位使用率≤93%。 6.开放床位明显不不大于执业登记床位时，有增长床位申请记录。 1、《自治区事业岗位设立审核表》 2、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长决定》（阿医字01号） 3、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》 4、《阿合奇县人民医院关于下发医疗质量与安全各项监测指标告知》 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具备副高及以上职称＞50%。 2.护士中具备大专及以上学历者＞30%。 1、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长决定》（阿医字01号） 2、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》 1.1.2 重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊断服务。 1.1.2.1 重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作。可提供 24 小时急诊诊断服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常用病、多发病、某些疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症诊断。 3.防止、保健、康复独立设立。 4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总床位2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。 1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》 2、《阿合奇县人民医院医疗设备设施清单》 3、《阿合奇县人民医院各科室医师花名册》 4、《关于成立阿合奇县人民医院急诊科告知》 5、《关于成立阿合奇县人民医院防止保健科告知》 6、《医学影像科可提供24小时急诊诊断服务图片》 7、《放射科值班表》 8、《B超室值班表》 9、《心电图室值班表》 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位＞3%。 2.且符合重症评估原则患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。 2.且符合重症评估原则患者≥40%。 一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定 评 审 标 准 评 价 要 点 1.1.3 临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。 1.1.3.1 临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定原则。 （详见附件 1） 【C】 1.诊断科目符合卫生行政部门规定二级医院设立“基本原则”并获得执业允许登记。 2.一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定原则，至少保持在上周期医院评审时层次。（提供评审前一年手术和住院前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症