病例报告表(样板).doc

希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 授课：XXX 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 　　碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表 （CaseReportForm，CRF） □01　　　　　医院 □02　　　　　医院 □03　　　　　医院 04　　　　　医院 受试者姓名（拼音缩写）：□□□□ 研究者签名： 申办者：　　　浙江医院 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 授课：XXX 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 注意事项 本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH 4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。 5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,4)。 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 授课：XXX 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 入组选择表 请回答以下问题 纳入标准 是 否 无关 1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者； □ □ □ 2.年龄在18～80岁之间； □ □ □ 3.确诊2型糖尿病1年以上 □ □ □ 4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书 □ □ □ 5.神志清，可自行进行饮食控制； □ □ □ 上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究 排除标准 是 否 无关 1.预计住院时间不满3天 □ □ □ 2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术 □ □ □ 3.正在接受糖皮质激素治疗者 □ □ □ 4.正在接受肠内或肠外营养 □ □ □ 5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症 □ □ □ 6.糖尿病酮症酸中毒 □ □ □ 7.妊娠期女性 □ □ □ 8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者 □ □ □ 上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究 研究者签名日期□□□□年□□月□□日 一般资料 性别： □男/□女 年龄： □□岁 身高： □□□厘米 体重： □□□.□公斤 BMI 知情同意书 是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日 疾病情况及血糖记录 疾病情况 入院时间 病程 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 授课：XXX 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 出院时间 治疗方式 单纯口服药□ 单纯胰岛素□ 口服药合并胰岛素□ 血糖记录 入院第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 第八天 第九天 早餐前空腹血糖 早餐后血糖 中餐前空腹血糖 中餐后空腹血糖 晚餐前空腹血糖 晚餐后空腹血糖 睡前血糖 随机血糖 研究者签名日期□□□□年□□月□□日 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 授课：XXX 希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！ 授课：XXX 病例报告表（CRF） 审核声明 本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。 试验中心负责人签名 日期□□□□年□□月□□ （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）