病员身份及参保情况审核表.docxVIP

ＸＸ县-----医院 病员身份及参保情况审核表 住院病员姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 参保情况：职工医疗保险：在职 退休 特殊人群 城乡居民医疗保险 建档立卡贫困户 五保户 住院科别： 床号： 住院号： 入院时间： 临床诊断： 审核情况： 病员或家属确认（签字并捺印）： 审核责任人（签字）： 科室负责人（签字）: 审核日期： 医院医保管理办公室（签章） 注： 1、该表一式两份，一份存入病历，一份报账时附在报销资料中。 由主管医生审查病员身份后，在审核情况栏写明住院患者是否为该证件人本人。 涉及不同的参保对象，正确宣传医疗保险政策。