病区村疑似克山病患者登记表.docVIP

PAGE 16 表2 病区村疑似克山病患者登记表 县（市、区） 乡（镇） 村 序号 患者姓名 性别 年龄 职 业 原诊断 疾病名称 原诊断医院 患病年限 诊断依据 联系电话 备 注 临床病史 ECG 心脏超声 X光 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表说明：1．职业填农民、工人、干部、教师、学生、其他，农村未上学儿童一律填农民。 2．16周岁以下儿童，一律在备注栏填写家长姓名。 填表人： 填表时间： 年 月 日