山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十六讲——室性心律失常.docxVIP

山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十六讲——室性 心律失常 山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十六讲—— 室性心律失常 室性心律失常 下面讲室性早搏与室性心动过速等室性心律失常有关知识 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失 常，包括室早、室逸、室速、室扑、室颤等。 1 室性早搏（ventricular premature beat）简称室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，属于最常见的一种早搏。心电图 特征：提前出现的 QRS-T 波群，形态宽大畸形，其前无相关P 波，其后可能出现相关的逆行 P`波，QRS 时间多在 0.12 秒以上，期前收缩后往往有一个完全的代偿间歇。间位性室 性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩。 图 2-73 室性早搏心电图 下载 (106.71 KB) 2011-8-21 15:23 本图肢导联可见 3 个提前出现的宽大畸形的 QRS 波，QRS 时限 0.14 秒。其前收缩QRS 前无 P 波，其后似有逆性 P 波，代偿完全，QRS 在胸导联呈左束支阻滞图形， II、III、aVF 呈 R 型，aVL、aVR 呈QS 型，室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。 图 2-73 室性早搏心电图折分图 1—认识配对时间与代偿间期下载 (74.66 KB) 2011-8-21 15:23 配对时间就是室早 QRS 到前一个正常下传的QRS 的距离，这幅图的配对时间为 420mS。代偿间期就是室早 QRS 到后一个正常下传的 QRS 的距离，这幅图的代偿间期为 1260ms。这样，配对时间+代偿间期 =420+1260=1680ms（1.68 秒） 图 2-73 室性早搏心电图折分图 2—如何算代偿间歇是否完全 下载 (61.58 KB) 2011-8-21 15:23 配对时间+代偿间期=正常两个R-R 的间期之和，就是代偿完全；如配对时间+代偿间期小于正常两个 R-R 的间期之和就是代偿不完全，配对时间+代偿间期大于正常两个R-R 的间期之和就是过代偿。 此图配对时间+代偿间期刚好是前一个正常下传的心动周期的 2 倍（2 个R-R）1680ms，所以说这个室性早搏代偿完全！ 与后面一段 2 个 R-R 仅 1620ms 比就像过代偿了，实际这是室早后心率震荡有关，或者与心律不齐有关。 室早QRS 形态在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF 呈R 型，aVL、aVR 呈QS 型，推测室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。 为什么说这里的室性早搏起源于右室流出道？ 因为室早在胸导联呈完全性左束支阻滞图形，说明该室早来 自右心室。 激动起源于右室流出道的依据是： 右室流出道在右心室的底部，位于整个心室的最高位，这样一来，该处附近的室性早搏使心室除极的向量只能是由上向下的，也就是面对下肢探查电极，所以这里的下肢探查电极II、III、aVF 的 QRS 波就呈 R 型。而探查电极在左上方的 I、aVL 和右上方的 aVR 导联的 QRS 因背离除极方向，而呈 QS 型。这就是室性早搏定位中，决定左右、上下的原则！ 但较常见到 I 导联的 QRS 是呈主波向上的 R 型。是因为除极向量偏左下，I 导联自然形成 R 波为主的 QRS 波。 这个图能否确定室早后 ST 段于 T 波交接处的是逆行 P 波？ 大家说说！ 图 2-73 室性早搏心电图折分图 3---找P 波 下载 (50.61 KB) 2011-8-21 15:23 兰线后是 P 波下壁导联 P 波正向，aVR 导联倒置符合窦 P，如从红色线 ST 段明显转折处算 P 波起点， 下壁导联 P 波倒置，aVR 导联正向，符合逆行 P 波。 如果兰线后是 P 波，那就是窦性P 波，其前后的P-P 差别不大，好象成立。 但是II、III、aVF 的下斜的 ST 段突然转折（红色线经过处）， P 波开始点从这里就算起就比较合理， 同步记录的心电图，就把这点连一条垂线，刚好几个导联起 点一致，aVR 导联在这红色条线后正向的隆起符合逆 P 的特征。 这样R-P 约 0.20 秒。 而隆起后的凹陷处与窦 P 相比，就显得小了一点，即与倒置的窦 P 差别大了一点。所以还是考虑 aVR 导联隆起的地方属于正向 P 波比较好。这样一来，II、III、aVF 又是倒置的， 所以符合逆行 P 波。 图 2-74 插入性室性早搏心电图 下载 (142.02 KB) 2011-8-21 15:23 插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常 P-P 中间的一种早搏。这份图不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一个正 常的P-P 再发生一次插入性室性早搏。所以像这样的图又称间位性插入性室性早搏， 本图紧跟早搏后的 P-R 间期比正常下传