中医护理文书书写.ppt

中医护理文书书写;中医护理文书的构成;——护理文书构成;第一节 体温单书写要求及格式 ;一、体温单的书写要求;5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3／4…---14/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，因故暂停手术者，可在“手术”下侧一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。;一、体温单的书写要求;一、体温单的书写要求;二、体温、脉搏、呼吸、大便等的统计;（一）体温的统计;（一）体温的统计;;（二）脉搏的统计 ;（三）呼吸的统计 ;; （四）大便的统计 ;（五）血压、体重的统计 ;（六）出入量的统计 ;;目前使用便捷措施;第二节 医嘱书写要求及格式;一、医嘱书写基本要求（医护文书）;二、长久医嘱及长久医嘱单;（二）长久医嘱书写要求;（二）长久医嘱书写要求;（二）长久医嘱书写要求;三、临时医嘱及临时医嘱单;（二）临时医嘱书写要求;2．药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水 笔标“+”表达阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“一”表达阴性。我院电子病历要求是阳性的成果，要在打印后，用红笔标示。 3．辅助检验（化验（输血单要有双人签字）、超声、X线拍片、CT、MRI等）“执行者署名”一栏由护士填写。 4．其他要求同长久医嘱。;输血统计单;;医嘱颜色阐明;第二节 病重（病危）患者护理统计书写要求及格式;一、病重（病危）患者护理统计书写要求;一、病重（病危）患者护理统计书写要求;;二、病重（病危）患者护理统计修改措施 ; 三、书写病重（病危）患者护理统计时的注意事项 ;;出入量红色划线;三、书写病重（病危）患者护理统计时的注意事项;第三节 手术清点统计单书写要求及格式;4．物品的清点要求与统计 ; 5．器械护士、巡回护士在清点统计单上签全名，署名要清楚可辨。 6．术毕，巡回护士将手术清点统计单放于患者病历中，一同送回病房。 7．全部填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格??打对角 斜线。;第四节 护理日夜交接班报告书写要求及格式; 4．书写要求; 4．书写要求; 4．书写要求; 4．书写要求; 5．书写完毕，白班在当日报告首页写年、月、日，各班于页末签全名。 6．统计时间均采用二十四小时制，精确到分钟，个位数时前面加0。 7．护士白夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。 （我院临时文书都暂定为3年）;近期存在的问题;近期存在问题;1书写护理文书应该客观、______、______、_______、________。 答案 真实、精确、及时、完整 2、书写过程中出现错字时应用在错字上()，保存原统计清楚可辨，并注明()，修改人署名 答案 横线划，注明修改日期及时间 3.体温发烧后行物理降温，应在体温单上相应的体温下面用（）符号表达复测的体温，并用色线（）连接两个值。 答案 红色圆圈，红色虚线 4体温骤升（）者需要进行复试，在体温 右上角用红笔划复试标号√。 答案 ≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃;5.凡危重、（急救 ）、（大手术后 ）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好尤其护理统计。 6发烧患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在（38℃）如下者，23:00和3:00酌情免试。 。 7.体温单上手术后日数自（手术次日开始）计数，连续填写（14）天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。 9 用（*）表达大便失禁。（3）天以内无大便者，结合临床酌情处理;10、入院时或住院期间不能测量体重的用（平车或卧床）表达 11、危重护理统计单二十四小时小结用（红双线）标识 12、因急救危重患者，未能及时统计的，当班护士应该在急救结束后（6小时）内据实补记，并注明（急救完毕时间及补记时间）。 13、寄存在住院大病历内的护理文书：体温单、医嘱单（医护）、危重患者护理统计单、手术清点统计单 14. 临时医嘱单皮试时间与用药时间错开（20分钟），（皮试阳性者须手工红笔画（十）。术前针和手术时间相隔（30分钟）。;谢谢大家！中医护理文书书写;中医护理文书的构成;——护理文书构成;第一节 体温单书写要求及格式 ;一、体温单的书写要求;5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3／4…---14/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，因故暂停手术者，可在“手术”下侧一竖线（占