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编辑版ppt 中医整体护理病历书写规范 编辑版ppt 什么是整体护理？ 整体护理是以当代护理观为指导、以护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供适合患者的最佳护理。 中医整体护理是以中医整体观及当代护理观为指导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、异病同护、三因制宜”的最佳护理。 编辑版ppt 什么是护理程序？ 护理程序是以增进和恢复服务对象的健康为目的所进行的护理活动。 护理程序分五个环节，及评估、诊疗、计划、实施、评价。各环节按逻辑顺序排列，相互联络，相互影响，形成一种连续循环的工作系统。 编辑版ppt 护理程序——护理评估与四诊 护理评估：是护理程序的第一阶段，实际上贯穿于该程序的全过程。 中医护理评估主要是护士经过“四诊”的手段及病情观察、护理体检的措施，有目的、有计划、系统地搜集资料，并将资料按中医辨证归类的措施进行整顿、分析的过程。 评估是护理程序的基础，也是护理程序中最关键的环节。如评估不正确，将造成护理诊疗和计划的错误及预期目的的失败。 四诊：是中医对疾病独特的观察措施，即经过望、闻、问、切四诊的手段搜集患者健康和疾病的有关资料，对患者的病情进行全方面而周密的观察和了解，为作出护理诊疗、制定护理措施和辩证施护提供根据。 编辑版ppt 护理程序——护理诊疗 护理诊疗：为护理程序的第二阶段 在这一阶段护士要利用综合能力、评判性思维，分析护理评估搜集的资料，以拟定健康问题，作出护理诊疗。 形成护理诊疗的过程就是辩证的过程。 中医护理诊疗的特点： 1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语描述 3、遵照中西医结合原则 4、符合相因相宜原则 ? 中医护理诊疗的陈说方式： 1、三段式陈说-即PES公式，多用于现存的护理诊疗。 P—问题及护理诊疗名称；E—病因及有关原因 S—症状和体征 2、二段式陈说-即PE公式，可用于现存的护理诊疗，也可用于潜在危险的护理诊疗。 编辑版ppt 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 为护理程序的第三阶段。 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要达成的预期目的和详细护理措施，即制定护理计划，其护理计划的制定应遵照辩证施护、三因制宜的原则，不可千篇一律。 制定计划的过程：即 护理诊疗排序，制定目的，制定护理措施，计划成文。 护理诊疗排序： 1、首优诊疗：指威胁到生命、需要立即处理的问题。 2、中优诊疗：指涉及的问题不直接威胁到生命，但给其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影响患者健康问题。 3、次有问题：指与此病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。 编辑版ppt 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 护理诊疗排序的原则及注意事项 1、优先处理危及生命的问题 2、按照需要层次理论先处理低层次需要问题，后处理高层次需要问题 3、在治疗、护理无冲突的情况下，可优先处理患者主观上迫切需要处理的问题 4、潜在性问题，根据性质决定其排序 编辑版ppt 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 制定目的 1、长久目的 2、短期目的 护理目的陈说的要求及注意事项 1、目的是护理活动的成果，而不是护理活动本身 2、目的应有明确的针对性 3、目的必须切实可行，属于护理工作范围 4、目的应与医疗工作相协调 5、目的必须详细可测量 编辑版ppt 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 制定中医护理计划的基本要求 1、充分体现整体观念 2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定 3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼护的原则 4、充分利用中医护理技能 5、护理措施采用中西结合的措施 编辑版ppt 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在当代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理措施，对患者实施辨证施护全过程的完整统计。 护理病历以蓝钢笔书写，笔迹清楚，页面整齐，各项填写齐全，不任意用符号替代文字，符合护理文件书写的一般规则。 编辑版ppt 　入院评估表 职业 婚否 发病节气 入院诊断 眉 栏 职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等 婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等 发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等 入院诊疗：中西医诊疗可选填各主要诊疗1--2个 编辑版ppt 　入院评估表 主诉 简要病情 主诉及简要病情 主诉：为首行，简要扼要地用一两句话论述患者最主要的痛苦及连续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发烧，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发烧十二小时等