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附表：紧急伤病患转诊单（转诊至 医院）　 ,正面, 附表,緊急傷病患轉診單(轉診至 醫院) ,轉出醫院名稱, 醫事服務機構代號, , 病患 出生 病歷號碼 姓名 性別 基 本 資 料 ,男 ,女 民國 (前) 年 月 日 轉 身分證號聯絡電話 聯絡人 聯絡地址 病 A.主訴 C.藥物或其他過敏史 ,無或未知 情 ,有, 出 D.重要檢查及治療摘要(其 B.臆斷,Impression, 餘詳如所附病歷摘要) 1. 1.病名, 2. 3. 摘 2. E.傳染性疾病 3. ,無或未知 ,有, 醫 要 1. ,急診治療 4. ,進一步檢查,檢查項目, 轉診 2. ,住院治療 5. ,高危險妊娠、早產兒與新生兒治療 目的 3. ,門診治療 6. ,其他, 院所 傳真號碼, 電子信箱, 住址 院 診治 聯絡 醫師 姓 科 電話 簽章 名 別 醫師 轉診 年 月 日 填年 月 日 時 分 聯繫轉入醫院時間 時間 時 分 1 建議轉 入院所列 科別及 醫院 科 醫師轉入院所地址地址, 及專線電話電話, 醫師 電話, ,已予急診處置 ,已安排本院 科門診治療中 處理 ,住本院 病房治療中 ,已安排住本院 ICU治療中 情形 ,留觀 ,轉診至 醫院 ,複選, ,已轉回原院所,建議事項如下欄 轉 1.主診斷 2.手術名稱 3.輔助診斷之檢查結果 治療 ICD-9Code, 入 病名, 摘要 醫 院所 電話或傳真, 院 名稱 電子信箱, 診治姓 科 醫師 填 回覆日期 年 月 日 醫師 名 別 簽章 列 附件,病歷摘要,依據醫療法第73條及醫療法施行細則第52條規定辦理, 2 ,反面, 轉診救護紀錄表 年 月 日 日期 出勤單位 病患姓名 聯絡 轉入醫院 轉出醫院 電話 出勤通知時間 到達轉出醫院時間離開轉出醫院時間 送達轉入醫院時間 年 月 日 時 分時 分 時 分 年 月 日 時 分 財務, 病患身上留置管路 病 人?鼻胃管?導尿管?氣管內管 交其他, 備接註注欄?靜脈注射 意 事 項 其他, 處置項目,此欄可複選, ,無 心肺復甦術 其他處置 ?保暖 ,有,如下, ?CPR: 分鐘 ?心理支持 ?僅做生命徵象監測 ?使用AED ?ALS支援 急 救?不建議電擊 處?電擊 次 置 藥物處置, 時間 意識狀況呼吸 脈搏 血壓 格拉斯哥昏迷指數 生 命,葛氏, 徵 離開轉出醫院前?清 ?痛 E____V____M____ 象, 時 分, ?聲 ?否 mmHg 次/分次 /分 3 ?清 ?痛 E____V____M____ mmHg 次 /分 ?聲 ?否 次/分 到達轉入醫院後 ?清 ?痛 E____V____M____ , 時 分, mmHg ?聲 ?否 次/分 次/分 轉出醫院人員簽名救護人員簽名 轉入醫院人員簽名 簽 一、 ,編號, , 名 二、 ,編號, , 欄 時間, 時 分 三、 ,編號, , 時間, 時 分 備註,本表一式三聯,分由轉出醫院、轉入醫院及救護車設置機關,構,保存。 4