肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2023年） .docxVIP

肝癌肝切除围 手术期管理中 国专家共识 (2023年) 前言 ·肝切除术是肝癌患者获得长期生存最重要的外科手段之一，遵循 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)路径优 化围手术期的管理策略是实践精准肝切除术的重要保障。 ·本共识旨在将多学科诊疗(multidisciplinary team, MDT)理念引 入肝癌肝切除围手术期的管理，结合各相关临床学科的特点，形 成MDT 模式下的围手术期管理体系，使肝癌肝切除患者实现 ERAS, 减轻患者创伤应激反应，减少术后并发症的发生，从而提 高患者的长期生存。 肝切除术的基本原则 1. 彻底性： ·完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤。 2. 安全性： ·保留足够体积且有功能的肝组织(具有良好血供以及良好的血液和 胆汁回流)以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死 亡率。 肝切除术适应证 · 《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、 肝肿瘤情况和肝功能情况，建立中国肝癌(China liver cancer, CNLC)分期方案，包括CNLC Ia 期、 Ib 期、 Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期和IV期。 1.CNLC Ia期、 Ib 期、 Ⅱa期 ： · 肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、 Ib 期、 Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证。尽管以往 研究结果显示，对于直径≤3 cm 的肝癌，切除和局部消融疗效无差异，但有研究显示，手术 切除后肝癌局部复发率显著低于射频消融术，接受两种治疗方式后，患者总生存时间 (overall survival, OS)和无病生存时间(disease-free survival, DFS)差异无统计学意义，其原 因可能在于复发后患者接受了更多的挽救性治疗。有研究显示，手术切除的远期疗效更优。 肝切除术适应证 2.CNLCⅡb 期 ： · 对于CNLC Ⅱb期肝癌患者，在多数情况下手术切除疗效并不优于经动 脉化疗栓塞治疗(transarterial chemoembolization, TACE)等非手术治 疗。 ·但如果肿瘤局限在同一肝段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处 理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目3个，手术切除有可能获得比其 他治疗方式更好的疗效，因此，也推荐行手术切除，但需更为谨慎的术 前评估。 肝切除术适应证 3.CNLC Ⅲa期： · 对于CNLC Ⅲa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除： (1)合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝范围，门静脉分支 癌栓(程氏分型I 或Ⅱ型)为手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉 取栓，术后再实施TACE、 门静脉化疗或其他系统治疗；门静脉主干癌栓 (Ⅲ型)者手术切除有争议，其手术疗效可能与TACE 或体外放射治疗相当， 因此，门静脉主干癌栓(Ⅲ型)不是手术切除的绝对适应证。随机对照研究 显示，对于可切除的有门静脉癌栓(portal vein tumor thrombosis, PVTT) 的患者，术前接受三维适形放疗，可改善术后生存。 肝切除术适应证 (2)合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。 (3)伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后 体外放射治疗。 (4)周围脏器受侵犯，可一并切除者。 4. 其他 ：对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可考虑行术 中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施等。 肝癌根治性切除标准 1. 术中判断标准： (1)肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；(2)无邻近脏器侵犯，无肝 门淋巴结转移或远处转移；(3)肝脏切缘距肿瘤边界1cm; 如切缘≤1cm, 但切 除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 2. 术后判断标准： (1)术后1～2个月行超声、 CT、 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) 检查未发现肿瘤病灶(必须有其中2项); (2)如术前血清甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)升高，则要求术后2个月血清AFP 定 量检测，其水平降至正常范围内(极个别患者血清AFP 降至正常的时间会2个月)。 血清AFP 下降速度可早期预测手术切除的彻底性。 术前治疗和评估 (一)术前治疗 1. 不可切除肝癌降期转化治疗： 对于不可切除肝癌，术前TACE、体外放射治疗等可 能促进肿瘤降期从而使部分患者获得手术切除的机会，降期后切除肝癌的患者可能获 得较好的长期生存。 2. 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)抗病毒保肝治疗： 对于HBV相关肝癌患 者，术前如果HBV-DNA 水平较高，且