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患者转诊备案表模板 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 　 医疗机构名称 　 医保家庭编号 　 医疗证号 　 科别 　 住院号 　 电话 　 病情摘要及转诊理由 　 　 患者或亲属意见 　 　 　 　 医师签名 年 月 日 签名 年 月 日 副主任以上医师或科主任意见 签名 年 月 日 医务科审批意见（明确转诊去向） 医院分管领导意见 负责人签名 年 月 日 　　 　 　 签名 年 月 日 社保局医疗保险科（股）备案意见 签名 盖章 年 月 日 备注：