医院医疗制度自查报告.docxVIP

医院医疗制度自查报告 1. 背景 医院名称： XXX医院 自查时间： 2021年6月 本次医院医疗制度自查，旨在发现和解决医疗机构管理和医疗过程中存在的问题，提升医院的服务质量和工作效率。 2. 自查内容 2.1 医疗机构管理 1. 医疗机构执业许可 验证医疗机构执业许可证编号是否清晰，是否与实际情况相符。 2. 机构设置 审查机构设置是否符合当地卫生行政部门规定及实际需求。 3. 职业资格 核查医疗机构的医务人员职业资格，是否在执业注册范围内，医师、护士和药剂师是否持有有效的执业证书。 2.2 医疗服务管理 1. 住院服务 验证住院登记、收、费、退、出、住院病人护理、上门服务等是否符合医院制度。 2. 门诊服务 审查门诊医生的诊疗记录是否完整记录，是否符合医学规范，是否与药品管理相配合。 3. 应急医学服务 审核应急医学服务是否与相关应急预案相符合，医疗机构与急救站、消防站等外部单位联系是否灵活有效，是否有应急设备考核等制度。 2.3 质量管理 1. 人员培训 核查医院人员的培训计划、培训项目、培训方法、培训成果的考核等方面是否得到推行和实施。 2. 病历管理 核查门诊病历、住院病历、手术记录等是否规范、及时、全面、真实。是否定期开展病历质量审核、抽查等活动。 3. 质控管理 核查质控管理有关文件制度、部门职责、项目计划、考核评价等管理体系是否得到建立并严格按照规定贯彻落实。 3. 自查结果 在进行医疗制度自查过程中，发现了一些问题。具体如下： 医疗机构执业许可证编码未及时更新，存在超期使用的情况； 门诊医生在病历记录方面存在不够规范的情况，记录不够详细，缺少必要的治疗措施和处方信息； 病历管理存在缺失或不规范，记录不够完整和及时； 除以上存在的问题外，本次自查还发现医院在医疗机构管理、应急医学服务等方面没有明确的规范化制度，需要进一步完善。 4. 解决方案 针对以上的问题和不足，我们将立马采取以下改进措施： 对医疗机构执业许可证进行更新，并加强证照管理； 召开医务部和病历科的会议，对门诊医生诊疗记录方面进行沟通、培训和规范教育； 追加病历审核人员数量，加强病历质量审核和抽查等工作； 在医疗机构管理和应急医学服务等方面的规范化制度上进行完善和升级。 5. 结论 本次医院医疗制度自查工作中，我们发现了医院在医疗机构管理、医疗服务管理和质量管理等方面存在的不足和问题。通过制定整改方案，加强工作监督和质量管理，可以进一步完善医疗机构的服务质量和工作效率。我们承诺在今后的工作中将不断努力，打造优秀的医疗服务团队，为广大病患提供更好的医疗服务。