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护理文书书写规范;开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！;目录/Contents;01;护理文书书写的种类 ;1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
;4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。;6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。
;8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。;02;楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑色笔书写
使用阿拉伯数字表述;楣栏项目包括：
姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。
一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。;日期：
第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。
住院天数 ：
自入院当日开始计数，直至出院 。;手术日期或分娩日期：
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日
如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。;
40℃－42℃之间的记录：
用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，;体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22
口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
蓝黑水笔连线
肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙”
蓝黑水笔连线
;物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红色虚线与降温前体温相连。
体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不升”，体温绘制不连线。
脉搏：以黑点“●”表示。 ;使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。
脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
如果患者“外出”，则体温线不连。
;呼吸记录区
用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。;测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。;3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常一天后测体温每曰1次。
4、儿科、新生儿测量时间例外。;5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以后为每日测1次
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天(手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系
;特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
;1、血压：
记录频次：新入院患者当日测量并记录血压
根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上体现记录，
特殊血压测量频次在护理记录单上体现。
每周有一次血压的记录。;2、大便：
记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。
特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次
大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。;3、小便：
记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。
特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录尿量在出量以ml为单位记录。;4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
5、
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