DRG时代的医保监管理念及监管体系建设.pdfVIP

大家谈 Lets Talk DRG时代的医保监管理念及监管体系建设     由于我国医疗服务定价和医院管理短期内还难以做到“同质化”，实现DRG付费的精确打包价可能还有很长的路要走。但对于医保 监管而言，DRG打破了按项目付费时代医保与医院之间那面信息不对称、不透明的“墙”，沉淀的DRG大数据可以实时反映医生的真 实诊疗行为，将监管延伸到医生行为端，对医生真实的医疗服务行为进行精准画像，进而为医保监管提供重要的智能抓手。 ■  廖藏宜 医保推动任何改革都不能脱离基金安全 “利器”。广西柳州市在落地DRG- 点数法后， 这条“红线”，这是实现我国基本医保制度可 又率先在全国研发出实现“事前提醒- 事中指 持续发展的基本要求。实施DRG 付费后，由 导- 事后追溯”功能的病案校验系统，不仅大 于DRG 工具天然存在的技术缺陷，可能会导 大提高了DRG 分组数据质量，也减轻了事后 致各统筹区面临比按项目付费更大的监管压 的监管压力。 力，比如医疗费用增长、危重疾病的医疗质 第三，在DRG 系统中台，建立医疗行为 量下降、不正常的诊疗服务量增加、分解住 监管子系统。中台的DRG 监管子系统设置主 院、推诿重症、挑选轻症、技术性套高诊断、 要实现对不合理诊断、不合理用药、不合理 廖藏宜 医疗资源“虹吸”等问题。因此，各统筹区 耗材使用、CT 和MRI 检查阳性率、重复住院、 中国政法大学政治与 在医保DRG 基金监管方面，只能强化不可淡 非计划再入院等行为的过程监管。通过相关 公共管理学院讲师、 清华大学医疗服务治 化。如何强化DRG 时代的医保监管，笔者认 规则的内嵌，可以实时对各DRG 组、各医疗 理研究中心博士后 为DRG 实践地区可以从理念认识和多维监管 机构、各执业医师等进行全方位的智能监控， 体系上着手。 及时预警和纠正不合理诊疗行为。 第一，在理念认识上，明确DRG 对医保 第四，在DRG 配套制度后端，建立DRG 监管的重要性。就现阶段我国的医保DRG 付 绩效评价体系。DRG 绩效评价体系是针对医 费改革而言，由于医疗服务定价和医院管理短 疗机构医疗服务质量、医疗服务效率、医疗 期内还难以做到“同质化”，实现精确打包价 行为规范、医疗费用控制等方面的结果考核 可能还有很长的路要走。但对于医保监管而言， 机制，以保证DRG 分配基金的支付效率。各 DRG 付费改革可能会起到更大的功效。通过 统筹区可以保留按项目付费时代的部分政策 提取区域内所有医疗机构的全样本住院病案数 或指标，如推诿病人、再住院率、分解住院、 据，DRG 打破了按项目付费时代医保与医院 乱收费、目录外诱导、药占比、耗材占比、 之间那面信息不对称、不透明的“墙”。同时， 医疗费用增长率等，并纳入跟DRG 相关的指 沉淀的DRG 大数据可以实时反映医生的真实 标，比如套高编码、编码准确率、病组入组率、 诊疗行为，改变了以前只“盯”医疗机构的监 CMI 值、RW 值、三四级手术占比、低风险 管方式，进一步将监管延伸到医生行为端，对 死亡率、高低倍率病例占比、病组结构优化 医生真实的医疗服务行为进行精准画像，进而 等。同时，DRG 绩效评价指标选择要坚持可 为医保监管提供重要的智能抓手。 操作、可量化原则，评价结果与年终清算相 第二，在数据规范前端，建立病案校验 结合，奖优罚劣，绩效驱动，引导医疗机构 系统。病案校验系统通过完善的规则库，对 提质、控费、增效。当然，医保还应加强与 保障