清宫术知情同意书.doc

XXXXX医院 清宫术知情同意书 姓名 年龄 住院号 （门诊号） 术前体温 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 患者因病情需要，拟行清宫术。 注意事项、风险和对策： 医师已告知我清宫术是药物流产失败或不完全流产、异常子宫出血的诊断、治疗措施。并告知我不利于清宫术的多种因素以及清宫术可能出现的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。医师告诉我可与其讨论有关清宫术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.不利于清宫术手术的因素：反复多次人流、哺乳期、前次剖宫产、合并子宫肌瘤、子宫位置异常、子宫畸形、合并慢性炎症、妊娠组织机化、感染等。 2.在清宫手术的术中可能会出现：出血和人工流产综合症。偶尔可能发生羊水栓塞和子宫损伤等。 3.术后可能会出现：感染和月经失调等。 4.术后可能出现清宫不全，必要时再次清宫或宫腔镜下清宫。 一旦发生风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了患者相关问题。 医师签名_________________ 患者知情选择： 我的医师已经告知我清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了我相关问题。我对此充分理解，并愿意承担相应风险。本人主动要求行清宫术。 患者签名_________________