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预防未成年人溺水工作检查表 县（市、区）： 被检查单位： 填报日期： 综合评定 优秀□ 达标□ 不达标□ 检查 序 检查内容 检查方法 检查结果 备注 项目 号 防溺水工作机构设置、防溺水工作方案、家 1 校安全联系包保责任制等各项制度和措施是 查看资料 □是 □否 否健全 （一） 责任 体系 2 是否定期召开防溺水专题会议 查看资料 □是 □否 是否建立事故信息报送制度、报送渠道是否 检看资料 3 □是 □否 畅通 现场提问 学校开展防溺水教育、培训情况，是否根据 检看资料 1 季节及时发出安全预警通知，通报相关案情 □是 □否 现场提问 案例，警示家长 2 防溺水安全知识在线答题率情况 检看资料 （ ）% （二） 防溺 水教 3 学校是否与家长签订防溺水责任书 检查资料 □是 否 育 学校是否组织开展防溺水主题班会、专题家 检看资料 4 □是 □否 长会、防溺水宣誓等活动 现场提问 防溺水《致中小学生家长的一封信》发放及 5 检看资料 □是 □否 回执回收是否达到100% 防溺水单位、问题、整改、责任四张清单台 1 检查台账 □是 □否 账 （三） 工作 2 家校周末、节假日定时联系台账 检查台账 □是 □否 台账 3 重点学生管理台账 检查台账 □是 □否 4 学校周边水域安全隐患排查台账 检查台账 □是 □否 1 水域名称及位置（ ） 现场查看 □是 □否 2 警示标牌设置 现场查看 □是 □否 3 防护栏设置 现场查看 □是 □否 （四） 水域 4 救生圈、绳索、竹竿等救生物品配备 现场查看 □是 □否 实地 排查 5 视频监控安装、报警播音设备安装 现场查看 □是 □否 6 水域应急求助电话